药费补助协议书

药费补助协议书甲方（补助方）：姓名：__________________身份证号：__________________地址：__________________联系电话：__________________乙方（受补助方）：姓名：__________________身份证号：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于乙方因[具体疾病名称]需要长期治疗，导致药费支出较大，给家庭带来沉重经济负担。甲方基于人道主义精神及对乙方情况的了解，愿意为乙方提供药费补助。双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规的规定，达成如下药费补助协议：一、补助目的甲方为帮助乙方缓解因疾病治疗产生的药费经济压力，特提供本药费补助。二、补助范围及具体药品清单补助范围甲方补助乙方因治疗[具体疾病名称]所产生的药费。具体药品清单1.[药品名称1]，规格：[具体规格]，生产厂家：[厂家名称]，用途：用于[简要说明用途]。2.[药品名称2]，规格：[具体规格]，生产厂家：[厂家名称]，用途：用于[简要说明用途]。3.......（如有其他药品，依次罗列）三、补助方式及金额补助方式甲方将根据乙方实际购买上述补助范围内药品所产生的费用，按照一定比例给予补助。补助金额甲方每月对乙方上月购买补助范围内药品的费用进行审核，按照[X]%的比例给予补助，但每月补助金额最高不超过人民币[X]元。若乙方实际购买补助范围内药品的费用低于人民币[X]元，则按照实际费用的[X]%给予补助。四、权利与义务甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供购买补助范围内药品的正规发票、病历、诊断证明等相关资料，以便核实药费支出情况。有权对乙方提交的资料进行审核，如发现乙方提供虚假资料骗取补助的，甲方有权追回已发放的补助款项，并依法追究乙方的法律责任。2.义务按照本协议约定的方式和金额，及时、足额地向乙方支付药费补助款项。对乙方提交的资料负有保密义务，不得向任何第三方泄露乙方的个人隐私及药费补助相关信息。乙方权利与义务1.权利有权按照本协议约定获得甲方的药费补助。有权要求甲方对药费补助的审核情况及支付情况进行说明。2.义务如实向甲方提供购买补助范围内药品的相关资料，包括但不限于正规发票、病历、诊断证明等，并保证资料的真实性、完整性和合法性。仅将补助范围内的药品用于自身疾病治疗，不得将药品转让、出售或挪作他用。在协议履行期间，及时告知甲方自身病情变化、联系方式变更等重要信息。五、支付方式及时间支付方式甲方通过银行转账的方式将药费补助款项支付至乙方指定的银行账户。支付时间甲方在收到乙方提交的上月购买补助范围内药品的相关资料且审核通过后的[X]个工作日内，将补助款项支付至乙方指定账户。六、协议期限本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[X]年。协议期满后，双方如无异议，则自动延续[X]年。七、违约责任甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付药费补助款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付剩余未支付的补助款项及相应违约金。2.若甲方因自身原因泄露乙方个人隐私及药费补助相关信息，应承担因此给乙方造成的全部损失，并向乙方支付人民币[X]元的违约金。乙方违约责任1.若乙方提供虚假资料骗取补助款项，除应全额退还已领取的补助款项外，还应按照骗取金额的[X]倍向甲方支付违约金。同时，甲方有权解除本协议，并依法追究乙方的法律责任。2.若乙方违反本协议约定，将补助范围内的药品转让、出售或挪作他用，甲方有权停止发放药费补助，并要求乙方退还已领取的全部补助款项。乙方还应按照已领取补助款项总额的[X]%向甲方支付违约金。3.若乙方未按照本协议约定及时告知甲方自身病情变化、联系方式变更等重要信息，导致甲方无法正常履行补助义务的，乙方应承担由此给甲方造成的全部损失。八、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。九、其他条款1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签