自驾索赔协议书

自驾索赔协议书甲方（委托方）：姓名：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（受托方）：名称：__________________统一社会信用代码：__________________法定代表人：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方因自驾出行过程中遭遇特定情形，导致自身权益受损，现委托乙方处理相关索赔事宜，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方委托乙方进行自驾索赔事宜达成如下协议：一、自驾出行及受损情况具体描述1.自驾行程概述甲方于____年__月__日自____地出发，计划前往____地，全程规划路线为：从____出发，途径____、____，最终抵达____。所驾驶车辆为____牌____型号，车牌号为____，车辆识别代码为____。2.事故经过在____年__月__日__时左右，当车辆行驶至____路段时，因____原因（详细说明事故原因，如道路突发状况、第三方车辆违规操作等），致使甲方车辆发生____事故（具体描述事故类型，如碰撞、侧翻等）。事故造成车辆____部位损坏（详细列举受损部位），同时甲方身体受到____程度的伤害（如轻微擦伤、骨折等，并说明受伤部位）。3.损失明细车辆损失：经专业评估机构评估，车辆维修费用预计为____元，具体维修项目包括____（详细罗列维修项目及预估费用）。车辆因事故贬值损失初步估算为____元。人身伤害损失：甲方因事故产生医疗费用共计____元，其中挂号费____元、检查费____元、治疗费____元、药费____元等。因受伤导致无法正常工作，误工损失约为____元（根据甲方提供的工作证明及收入流水计算，误工时间自事故发生之日起至____日）。此外，甲方还遭受了精神损害，精神损害抚慰金索赔金额为____元。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定，积极、专业地处理自驾索赔事宜，维护甲方合法权益。有权知晓索赔处理进度，乙方应定期向甲方通报进展情况。在乙方处理索赔过程中，有权对乙方提供的工作方案、措施等提出合理意见和建议。2.义务向乙方如实陈述自驾出行过程及事故发生的详细经过，提供真实、准确、完整的相关证据材料，包括但不限于事故现场照片、视频、车辆行驶证、驾驶证、保险单、医疗诊断证明、病历、费用清单、误工证明、收入流水等。如因甲方提供虚假信息或隐瞒重要事实导致索赔失败或给乙方造成损失的，甲方应承担全部赔偿责任。积极配合乙方开展工作，根据乙方要求签署相关文件、办理手续等。按照本协议约定向乙方支付服务费用。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供相关材料，并配合乙方工作。根据本协议约定收取服务费用。在处理索赔事宜过程中，有权自主选择合适的方式和途径，包括但不限于与保险公司沟通协商、聘请专业鉴定机构、律师等，但应确保其行为符合法律法规及本协议约定。2.义务秉持专业、负责的态度，为甲方提供优质、高效的索赔处理服务，尽最大努力维护甲方合法权益，争取使甲方获得合理赔偿。及时了解索赔进展情况，按照约定向甲方通报处理进度，在每个重要环节结束后____个工作日内告知甲方。严格保守甲方隐私及商业秘密，未经甲方书面同意，不得向任何第三方披露与索赔事宜相关的甲方信息。处理索赔过程中产生的所有费用（除本协议约定由甲方承担的外），由乙方自行承担，但乙方因故意或重大过失导致费用增加的除外。三、服务费用及支付方式1.服务费用金额甲方应向乙方支付的服务费用为人民币____元（大写：____元整）。此费用涵盖乙方处理自驾索赔事宜过程中提供的法律咨询、沟通协商、文件准备、参与调解或诉讼等各项服务的费用，但不包括甲方应自行承担的诉讼费、鉴定费、评估费等第三方收取的费用。2.支付方式预付款：甲方应在本协议签订之日起____个工作日内，向乙方支付服务费用的____%作为预付款，即人民币____元（大写：____元整）。尾款：在乙方成功为甲方获得全部赔偿款项后，甲方应在收到赔偿款之日起____个工作日内，将剩余服务费用支付给乙方。若最终获得的赔偿款项不足以支付服务费用，甲方仍应按照本协议约定支付全额服务费用。四、索赔处理流程及时间节点1.乙方接收材料并初步评估乙方在收到甲方提供的全部索赔材料后，应在____个工作日内进行初步审核评估，确定索赔的可行性及大致赔偿范围，并向甲方反馈评估结果。如发现材料不齐全或存在疑问，应及时通知甲方补充或说明。2.与相关方沟通协商乙方在初步评估后，应在____个工作日内与涉及的保险公司、责任方等相关主体取得联系，了解情况并开展沟通协商工作。对于一般性的索赔事项，乙方应在首次沟通协商后的____个工作日内，向甲方通报协商进展情况。如协商取得阶段性成果，应及时告知甲方；如协商遇到困难或分歧，应共同商讨解决方案，并告知甲方下一步工作计划。3.专业鉴定与评估（如有需要）若根据案件情况需要进行专业鉴定或评估，乙方应在与甲方沟通确认后，及时聘请有资质的专业机构进行相关工作。鉴定或评估工作应在____个工作日内完成（特殊情况除外，但乙方应及时向甲方说明原因），乙方应及时将鉴定或评估报告提交给相关方，并根据报告内容调整索赔策略。4.调解或诉讼（如有必要）如协商无法达成一致，乙方应根据实际情况，在与甲方充分沟通后，决定是否通过调解或诉讼方式解决索赔纠纷。若选择调解，乙方应积极与相关调解机构联系，安排调解事宜，并在调解过程中维护甲方合法权益。调解工作应在启动后的____个工作日内完成（如有特殊情况，双方另行协商确定）。若选择诉讼，乙方应及时聘请专业律师，准备诉讼材料，并在____个工作日内向有管辖权的人民法院提起诉讼。诉讼过程中，乙方应及时向甲方通报案件进展，包括开庭时间、庭审情况、判决结果等。整个诉讼周期预计为____个月，但实际时间以法院审理进度为准。5.赔偿款项收取与交付乙方应全力促使相关方尽快支付赔偿款项。一旦收到赔偿款，乙方应在____个工作日内通知甲方，并在扣除应由甲方承担的第三方费用（如诉讼费、鉴定费、评估费等）及本协议约定的服务费用后，将剩余款项及时交付给甲方。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定向乙方支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的，乙方有权暂停服务，并要求甲方支付已完成服务对应的费用及违约金。因甲方提供虚假信息或隐瞒重要事实导致索赔失败或给乙方造成损失的，甲方应赔偿乙方因此遭受的全部损失，包括但不限于乙方为处理索赔事宜已支出的费用、预期可得利益损失等。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定履行义务，导致甲方未能获得应有的赔偿或造成甲方其他损失的，乙方应承担赔偿责任，赔偿金额为甲方因此遭受的全部损失。乙方未按照约定向甲方通报索赔处理进度，每逾期一次，应向甲方支付人民币____元的违约金。若因乙方故意或重大过失导致甲方权益受损的，乙方应承担相应的赔偿责任。乙方违反保密义务，向第三方披露甲方信息的，应立即停止侵权行为，并向甲方支付人民币____元的违约金。如因信息披露给甲方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方索赔事宜处理完毕且双方权利义务履行完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙