危重病人营养

危重病人营养第一页，共六十四页。临床营养支持的目的维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构维持机体内环境的稳定〔内稳态〕第二页，共六十四页。第一节

根本概念一、正常成人营养物质和能量代谢二、营养评定第三页，共六十四页。一、正常成人营养物质和能量代谢氨基酸

AminoAcid作用内源性蛋白合成

synthetizingofendogenousprotein氧化分解oxygenolysis:

合成含氮代谢产物synthetizingofmetabolites:第四页，共六十四页。脂肪FatFat:20%~25%BW最大的能源

EFA:亚油酸,亚麻酸,花生四烯酸细胞膜的重要组分磷脂+游离胆固醇甾体和性激素的前体--胆固醇人体内转运--各种脂蛋白(CM,VLDL,LDL,HDL)第五页，共六十四页。碳水化合物Carbohydrates

Glucose肝糖原(hepaticglycogen)200g,肌糖原(muscleglycogen)300g24小时饥饿即可把肝糖原耗尽正常时脑、肾髓质和一些血细胞直接利用血中葡萄糖，肌肉和其他许多组织可以从脂肪酸代谢获得能量最低需要量:100~150g/d第六页，共六十四页。能量消耗的有关概念根底能量代谢消耗食物的特殊动力作用静息代谢能量消耗体力活动能量消耗总能量消耗呼吸商第七页，共六十四页。根底能量代谢消耗BasalMetabolicEnergyExpenditure,BMEE定义清醒、极度安静。不受肌肉活动、环境温度、食物、精神紧张等因素的影响与个体的体细胞群〔体细胞总量〕直接相关测量—Harris-Benedict公式BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8AmaleBEE=655+9.5W+1.8H-4.7AfemaleBEE=22.1+31W+1.16A婴儿—能量测定仪〔代谢车〕第八页，共六十四页。食物的特殊动力作用Specificdynamicaction,SDA定义摄食之后额外增加的热量需要〔caloricrequirement〕因素1食物的性质cibariannature混合膳食时占总热量的10%2体力活动physicalwork第九页，共六十四页。静息代谢能量消耗RestingMetabolicEnergyExpenditure,BMEE定义餐后2h以上、适宜温度、平卧30min后的能量消耗因素体细胞总量totalbodycell食物的性质体力活动食物的特殊动力作用根底能量代谢消耗第十页，共六十四页。静息代谢能量消耗REE=BEE×应激因素无并发症的大手术1.0~1.1中等创伤(中等腹膜炎)1.25严重损伤.感染.器官衰竭1.3~1.6烧伤面积>体外表积的40%2.0第十一页，共六十四页。体力活动能量消耗

ActiveMetabolicEnergyExpenditure,AMEE

某活动持续时间〔分钟〕×每分钟的能量消耗总能量消耗TotalMetabolicEnergyExpenditure,TMEE=静息代谢能量消耗+体力活动能量消耗第十二页，共六十四页。呼吸商

RespiratoryQuotient,RQRQ=VCO2/VO2影响因素：营养成分脂肪0.71糖1.0混合食物0.85用途：分析三大营养物质一定时间内氧化分解量和相比照例第十三页，共六十四页。二、营养评定目的营养不良的诊断；营养支持的效果；代谢的改变；营养支持的预后方法主观；客观静态；动态人体测量；实验室测定脂肪贮备；蛋白贮备〔内脏蛋白，躯体蛋白〕第十四页，共六十四页。营养评定的方法躯体测量生化指标免疫功能测定机体组成氮平衡第十五页，共六十四页。躯体测量1肱三头肌皮肤褶折厚度〔Thicknessofskin-fold,TSH〕目的判断脂肪存储量〔能量贮备,energyconservation〕方法肩峰—尺骨鹰嘴中点。特制卡尺，测3次正常男12.3mm女16.5mm第十六页，共六十四页。躯体测量2上臂肌肉周径〔臂肌围，mid-armmusclecircumference，MAMC〕；上臂周径〔mid-armcircumference，MAC〕MAMC=MAC－3.14TSH正常男24.8cm，女21.0cm体重下降程度比较：理想体重；近期体重；平常体重影响因素：肥胖；水肿评价：不精确；与总体氮相关较差；敏感性差第十七页，共六十四页。生化指标血清白蛋白〔serum-albumin，ALB〕转铁蛋白〔transferrin，TFN〕甲状腺结合前蛋白〔thyroxinebindingprealbumin，TBPA〕视黄醇结合蛋白retinolbindingprotein，RBA半衰期20天长8天2天12h短敏感性低高意义反映脏器蛋白第十八页，共六十四页。免疫功能测定迟发型皮肤超敏试验〔delayedhypersenstiveskintest,DH〕了解免疫能力，白蛋白营养不良时，反响减弱最常用，但也不准确。总淋巴细胞计数lymphocytecount正常值〔1.5~3.0×109/L〕随着营养改善，总淋巴细胞逐渐恢复第十九页，共六十四页。机体组成肌肉蛋白代谢物的尿排泄率尿肌苷〔carnine〕排泄率肌苷身高指数〔CHI〕=24h尿肌苷/预计值或理想值3-甲基组氨酸〔3-methylhistidine，3-MT〕肉毒碱〔carnitine〕尿排泄率第二十页，共六十四页。总体钾

totalpotassium与机体细胞总数〔BCM〕直线相关，也与总体氮〔TBN〕相关人体钾主要存在于非脂肪组织中，脂肪组织根本不含钾。体脂总量=体重－〔总体钾/68.1〕测定同位素稀释技术；ν-中子激活分析技术第二十一页，共六十四页。氮平衡NitrogenBalance比较日摄入氮量与排出氮量，是判定营养支持效果的重要指标摄入与排出氮量根本相等——蛋白质合成与分解代谢平衡排出氮<摄入氮——正氮平衡，摄入pr除补偿消耗外，尚有局部构成新组织排出氮>摄入氮——负氮平衡，pr分解多于合成第二十二页，共六十四页。氮平衡摄入氮量=输入氨基酸液总量+肠道摄入氮量24h排氮量〔g〕=24h尿素氮+2(粪、汗氮)+2(其它尿氮)氮平衡〔g/d〕=摄入氮量〔g/d〕-[尿中尿素氮〔g/d〕+3.5]

第二十三页，共六十四页。营养不良的分类蛋白-热量营养不良〔消瘦型营养不良；Marasmus)低蛋白血症型营养不良恶性营养不良〔kwashiorkor-like)混合型营养不良〔MarasmicKwashiorkor)第二十四页，共六十四页。营养不良的分类2蛋白-热量营养不良外观消瘦,体重及人体测量值↓↓血清蛋白及免疫功能根本正常低蛋白血症型营养不良急性应激状态下的重症患者外观及人体测量值根本正常低蛋白血症、免疫功能明显受损混合型营养不良〔MarasmicKwashiorkor)慢性消耗性疾病合并应激第二十五页，共六十四页。营养不良的预后判断目的预测术后并发症的发生和死亡率应用指标单项；双项；多项预后性营养指数〔prognosticnutritionalindex,PNI〕=158－1.66ALB－0.78TSF－20TEN－5.8DH(%)第二十六页，共六十四页。第二节、肠内营养

EnteralNutrition,EN

营养及代谢支持的模式肠内营养(enteralnutrition,EN)全胃肠外营养(totalparenteralnutrition,TPN)TPN与EN先后或同时进行第二十七页，共六十四页。

营养支持途径的演变

60’s肠外营养占主导地位

80’s中期认识到肠粘膜有屏障功能肠内营养能促进肠粘膜细胞增生修复营养物质由小肠吸收经门静脉流入肝脏符合生理要求TPN营养不全，并发症较多90’s肠外营养进入合理使用

肠内营养备受关注

第二十八页，共六十四页。目前共识条件允许尽可能经肠道进行营养支持肠外营养支持要求的营养不高，周围静脉条件良好时应先选择周围静脉支持肠外营养支持的同时，应设法恢复肠内营养肠内与肠外营养可先后或同时进行第二十九页，共六十四页。肠内营养概念肠内营养素的成分肠内营养配方的种类和选择不同危重病人肠内营养配方特点肠内营养配方的输入途径和方式危重病人的肠内营养支持肠内营养的并发症第三十页，共六十四页。概念定义经胃肠道或管饲含有各种营养物质成分的液体配方饮食的一种营养支持方式优点营养全面易于消化吸收抗原性弱方法简便价格低比肠外营养并发症少平安第三十一页，共六十四页。肠内营养的优点营养因子经门静脉进入肝脏—符合生理局部营养和促进肠上皮修复的作用促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素保护肠道生物和免疫屏障，减少肠道细菌易位减少肠道炎性介质的合成第三十二页，共六十四页。肠内营养应用准那么Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit当肠道有功能并能平安利用时，就应当利用它第三十三页，共六十四页。肠内营养素的成分蛋白质来源：天然蛋白；蛋白分解产物；结晶氨基酸碳水化合物低渗淀粉、糊精脂肪长链/中链脂肪酸维生素、矿物质按需供给水第三十四页，共六十四页。经肠营养用膳食选择标准病人年龄胃肠道功能蛋白质变应性脂肪吸收情况对糖耐受的情况病人疾病状况第三十五页，共六十四页。肠内营养膳食的分类要素膳(Elementaldiet)由营养素、单体氨基酸或短肽、GS、脂肪乳、电解质，微量元素、Vit等组成匀浆饮食由天然事物加工混合匀浆化而成混合奶第三十六页，共六十四页。肠内营养途径鼻胃管 鼻十二指肠鼻空肠管胃造口肠造口 第三十七页，共六十四页。肠内营养投给方法一次性投入用注射器经胃管缓注间歇重力滴注用吊瓶经输液管慢滴持续重力滴注用吊瓶经输液管慢滴连续机械输注〔推荐方法〕输注泵第三十八页，共六十四页。

肠内营养的并发症

机械性脱出、堵塞、刺激感染性制剂污染；吸入性肺炎胃肠道恶心、呕吐、反流、腹胀、腹泻、胃潴留、便秘代谢性〔少见〕第三十九页，共六十四页。不同危重病人肠内营养配方肝功能衰竭配方减少芳香族AA含量，增加支链AA含量肾功能衰竭配方只供EAA，减少尿素氮蓄积呼吸衰竭配方高脂肪含量，减少糖含量应激配方增加支链AA含量，减少蛋白质分解第四十页，共六十四页。危重病人肠内营养的几个概念营养药理学〔nutritionalpharmacology〕，近年来多称为免疫营养〔immunonutrition〕将某些特异性营养物添加于标准肠内营养或肠外营养中，以到达增强免疫功能和调节炎性反响，保护胃肠黏膜屏障功能等作用。第四十一页，共六十四页。危重病人肠内营养的几个概念生态营养〔Econutrion〕在传统营养支持治疗的根底上补充肠道有益菌群，利用肠道内有意菌群的生物拮抗作用减少致病菌的过度生长，同时提高肠道细菌的酵解，改善肠道内环境，最到达维护肠道微生态及肠道功能，改善机体营养状态，降低危重病人之目的。第四十二页，共六十四页。危重病人肠内营养的几个概念生态免疫营养〔Ecoimmunonutrition〕在免疫营养支持治疗的根底上，增加应用以益生合剂为主的生态制剂以增强营养支持的效果，减少与EN有关的并发症及降低危重病人感染率，改善病人预后。与传统肠内免疫营养制剂相比，增加了以活乳酸杆菌为主的益生菌和以燕麦为主的膳食纤维，能保证各种营养素充分利用的同时，促进应激个体免疫功能的改善及肠道微生态的稳定。第四十三页，共六十四页。第三节完全肠胃外营养

(TotalParenteralNutrition,TPN)概念适应证TPN成分TPN配制输注TPN输入途径并发症第四十四页，共六十四页。TPN概念通过胃肠道以外的途径提供全面而充足的热量及各种营养物质，以到达预防或纠正热量、蛋白缺乏所提供的营养，同时增加身体耐受力第四十五页，共六十四页。TPN

强适应证

肠功能障碍消化道梗阻、穿孔、大出血、其它不能行肠内营养的情况

重症胰腺炎

高代谢状态的危重症人

严重营养不良

大剂量化疗、放疗或骨髓移植病人第四十六页，共六十四页。TPN中适应证

肠外瘘

炎性肠道疾病

大手术创伤的围手术期营养治疗

严重营养不良的肿瘤病人

重要脏器功能不全病人第四十七页，共六十四页。TPN禁忌证1.GI功能正常、并可充分利用者2.预计TPN<5d3.原发病需立即急诊手术者，术前不适TPN4.预计TPN危险>利处第四十八页，共六十四页。TPN营养液成分应提供29种营养素：AAFat〔脂肪乳剂〕糖(葡萄糖)各种矿物质维生素水第四十九页，共六十四页。TPN营养液成分—脂肪乳剂的特点容量小、热量高，便于总液量和总热量调整与血液渗透压相当，可经外周静脉输注含大量的必需脂肪酸和足够的胆碱可作为脂溶性Vit载体，有利于机体吸收利用不经肾排泄，不存在经肾消耗能量的问题能控制速度和总量第五十页，共六十四页。TPN输入途径周围静脉中心静脉第五十一页，共六十四页。周围静脉简便平安静脉炎反复穿刺流量小优点缺点第五十二页，共六十四页。中心静脉

输注高浓度和大剂量液体

减少反复静脉穿刺的疼痛

需要熟练的置管技术，严格的无菌条件

容易导致气胸、导管败血症等并发症优点缺点第五十三页，共六十四页。锁骨下静脉插管的特点解剖特点较粗〔约1~2cm〕，持续开放不易塌陷两种途径：锁骨上入路优点：路径近，成功率高；术中麻醉医师便于操作。缺点：不易固定；不易保持局部无菌。锁骨下入路优点：好固定；不易感染，胃肠外营养最常用的途径；缺点：气胸危险性较大第五十四页，共六十四页。颈内静脉插管的特点右侧颈内静脉更容易被接受解剖特点①与无名静脉几乎成直线；②右侧胸膜顶较左低；③无胸导管；④穿刺更方便。优点：①并发症少且相对较轻；②一侧失败还可在对侧穿刺缺点：①肥胖、颈部粗短者标志不清；②导管的护理和固定困难；③颈部动脉瘤和出血倾向为禁忌症

第五十五页，共六十四页。第五十六页，共六十四页。危重病人肠外营养的几个概念代谢支持(metabolicsupport)单纯的营养支持并不能满足病人的机体代谢需要代谢支持是既为机体提供必需的营养物，又不增加体内器官的负荷。建议供给的热量为＜146kJ/(kg·d)，其中糖与脂肪的比例为6