西宁市医保服务协议书

西宁市医保服务协议书甲方（医保机构）：名称：[医保机构具体名称]法定代表人：[姓名]地址：[详细地址]联系方式：[联系电话]乙方（医保服务机构）：名称：[医保服务机构具体名称]法定代表人：[姓名]地址：[详细地址]联系方式：[联系电话]鉴于甲方为西宁市医疗保险的管理和服务机构，乙方为经相关部门批准并具备提供医保服务资质的机构，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方为甲方提供医保服务事宜，经友好协商，达成如下协议：一、服务内容及范围（一）服务内容乙方应按照国家及西宁市医保政策法规的要求，为参保人员提供门诊、住院医疗服务，具体包括但不限于：1.准确诊断参保人员的病情，合理开具处方、检查检验申请单等医疗文书。2.按照临床诊疗规范和医保规定的诊疗项目、药品目录、医疗服务设施标准等，为参保人员提供必要、合理的医疗服务。3.做好参保人员就医信息的登记、记录和保存工作，确保信息真实、准确、完整。（二）服务范围乙方提供医保服务的范围包括但不限于其医疗机构执业许可证核准的诊疗科目范围内的所有医疗服务项目，且应涵盖西宁市医保部门规定的基本医疗保险报销范围内的相关服务。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权对乙方的医保服务质量、医疗行为规范、费用结算等情况进行监督检查，要求乙方提供相关资料和信息。有权根据医保政策法规和实际情况，调整医保服务协议的相关内容，包括医保支付标准、结算方式等，并及时通知乙方。有权对乙方违反医保政策法规和服务协议的行为，按照规定进行处理，包括但不限于拒付违规费用、暂停或终止医保服务协议等。2.义务按照本协议约定的结算方式和时间，及时与乙方结算医保费用。向乙方提供最新的医保政策法规文件、医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准等资料，并协助乙方开展医保政策培训和宣传工作。对乙方在医保服务过程中遇到的问题和困难，应及时给予指导和帮助，共同协商解决。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定及时结算医保费用。有权对甲方在医保服务管理过程中的不合理要求提出异议，并要求甲方进行解释和说明。有权参加甲方组织的医保政策培训和交流活动，了解最新医保政策动态。2.义务严格遵守国家及西宁市医保政策法规，执行医保服务协议的各项规定，规范医疗服务行为，确保医保基金的合理使用和参保人员的合法权益。设立医保管理部门，配备专职或兼职的医保管理人员，负责本机构的医保服务管理工作，包括医保政策宣传、就医人员身份核实、医疗费用审核、医保信息系统维护等。按照甲方提供的医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准等，为参保人员提供服务，不得擅自增加或减少服务项目，不得分解住院、挂床住院、冒名顶替住院等骗取医保基金的行为。对参保人员就医过程中的费用明细应如实记录，并及时上传至医保信息系统，确保信息准确、完整。同时，应按照甲方要求定期报送医保服务统计报表等资料。配合甲方开展医保服务监督检查工作，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻挠或隐瞒。对甲方提出的整改意见，应及时落实整改措施，并将整改情况书面报告甲方。加强对医务人员的医保政策培训，提高医务人员的医保政策知晓率和服务意识，确保医务人员在诊疗过程中严格执行医保政策法规。三、医保费用结算（一）结算原则医保费用结算遵循"以收定支、收支平衡、略有结余"的原则，根据乙方实际发生的符合医保规定的医疗费用，按照本协议约定的结算方式进行结算。（二）结算方式1.总额控制下的按项目付费甲方根据乙方上年度医保服务情况、参保人员就医需求等因素，确定乙方本年度的医保费用总额控制指标。乙方在为参保人员提供医疗服务后，按照医保规定的项目收费标准，向甲方申报医保费用。甲方对乙方申报的费用进行审核，审核通过后，按照约定的比例和结算周期与乙方结算医保费用。在结算周期内，乙方实际发生的医保费用超过总额控制指标的部分，甲方可根据情况与乙方协商解决，或按照相关规定进行处理。2.其他结算方式（如按病种付费、按床日付费等，可根据西宁市实际情况填写）[详细说明按病种付费或按床日付费等结算方式的具体操作流程和规定，包括如何确定病种费用标准、床日费用标准，如何进行费用结算等]（三）结算周期医保费用结算周期为[具体结算周期，如月度、季度、年度等]。乙方应在每个结算周期结束后的[规定时间]内，向甲方报送医保费用结算报表及相关资料，甲方应在收到乙方申报资料后的[规定时间]内完成审核结算工作。（四）费用支付甲方审核通过乙方申报的医保费用后，应在结算周期结束后的[规定时间]内，将医保费用支付给乙方。支付方式可采用银行转账等方式。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式结算医保费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。2.若甲方违反本协议约定，擅自调整医保支付标准、结算方式等内容，给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方违反国家及西宁市医保政策法规和本协议约定，存在骗取医保基金、分解住院、挂床住院、冒名顶替住院等违规行为，甲方有权拒付乙方违规费用，并按照违规费用的[X%]向乙方收取违约金。同时，甲方可根据情节轻重，暂停或终止乙方的医保服务协议，并将乙方的违规行为通报相关部门。2.若乙方未按照本协议约定的服务内容和范围为参保人员提供医保服务，或未按照甲方要求及时整改存在的问题，给参保人员或甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。3.若乙方未按照本协议约定的时间和要求报送医保费用结算报表及相关资料，每逾期一日，应按照未报送金额的[X%]向甲方支付违约金。若因乙方未及时报送资料导致甲方无法按时结算医保费用的，乙方应承担相应的责任。五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款（一）协议变更与终止1.本协议有效期内，如有国家及西宁市医保政策法规发生重大调整，或双方协商一致，可对本协议进行变更。变更协议应采用书面形式，并由双方签字（盖章）确认。2.若乙方出现下列情形之一，甲方有权提前终止本协议：严重违反国家及西宁市医保政策法规，骗取医保基金，情节严重的。被吊销医疗机构执业许可证或停业整顿的。因不可抗力等原因无法继续履行本协议，且无法提供替代服务的。3.本协议期满前，双方应提前[规定时间]书面通知对方是否续签。若双方均未提出异议，则本协议自动延续[延续期限]；若一方不同意续签，则本协议期满后终止。（二）保密条款双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、医保信息等予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。本条款的保密期限为本协议履行期间及协议终止后[X]年。（三）通知与送达双方在本协议中填写的地址为各自有效的送达地址。任何一方按照本协议填写的地址发送通知、文件等，一经发出，即视为送达对方。若一方地址发生变更，应及时书面通知对方。否则，因地址变更未及时通知对方导致相关通知、文件等无法送达的，责任由变更方承担。（四）协议份数本协议一式两份，甲乙双方各