医院内部控制-三级综合医院评价体系评估指标标准版

（标准版） 5 5 7 9 第一章医院管理指标照核准的诊疗科目执业，三级医院按规定注册到二级科个一级、二级专科，包括心血管内科、血液内科、消化内科、内分泌内科、肾脏内科、皮肤科、康复运动医学科、肿瘤科、普外科、神经骨科、眼科、耳鼻喉科、口求，不得低于83m2/床,各住院部≥39%，保障系统≥5511134421.2.组织机构、制度管理、党务工作、院务公开1正确回答职责的，不得分。院、2233“三重一大”事项经集体讨4调阅6项涉及“三重一大”9.建立院务公开实施的督212221考核等管理制度;人力资源4.建立重点学科建设和人才培养方案，完善学科带头市级重点学科，学科带头人应享受政府津贴或系，省级专业委员会常委以上的正高43332466密制度，保护患者的隐私，342录录2急知识和工作程序和易急知识和工作程序和易年至少组织1次演练。24`医院建筑和各科室设2312444.不能满足临床工作需要8无消防应急工具、物品或理4.建立医院奖金分配综配方案应以综合绩效考核为依据，突出服务质3233批程序不到位的扣1分，未行成本的扣1分，未建立国有资产管理制度的扣1分；1分。抽查资产盘点表，未定期开展资产盘点的扣1的扣1分；个人收入与医疗服务收入直接挂钩的扣1格按照省物价收费标准扣1分。查出院或在院病人>80%；高值耗材采购应33于80%的扣1分；高值耗材扣1分；药品、值耗材的加价不符合规定的扣1分．落实的扣1分，无岗位责任扣1分，未实行财会人员岗的扣1分，会计人员无从业资格证书的扣1分．审计人员数量至少2人科学合理编制财务收支行、监督、考评制度．3338.无独立的审计科扣2分，员数量不能达到至少2人的扣1分，无审计工作管理制度的扣1分，未按规定独立监督的扣1分．的扣2分，未实行医院二级预算管理的扣1分，未定期考评管理制度的扣1分．1个点扣1分．直至扣完为止产查或无真实记录不得分。414.生活垃圾和污水管理符6.电工、锅炉工、电梯维233122322录医疗服务流程需要的扣1查4台设备的分析报告资4．现场模拟演练，应急调配机制未能落实到位扣2全或不能满足应急需要的11332医院不少于50篇（部）私权等知晓率达100%。2563(6)无省级三等以上奖扣2录3325主管部门通报批评（以事件被新闻媒体曝光。23⑷随机调查，发现一例扣1⑵由于医院医疗服务的过第二章医疗质量与医疗安全管理指标织分值23333录⑵检查相应部门设置和职⑶检查科室质控小组名单66⑵工作机制不健全或活动3度分钟内到位，抢救病例电话随叫随到，普通会会诊的必要性和会诊质量。请院外会诊办理正常手续，医师外出会诊严格执行卫生部《医师7.手术分级管理制度、分,临床科室落实情况,在人登记本或死亡病人登记本中随机抽查死亡病例各主任和医师熟悉病人病情接班本与相应病人的病程理5334案未组织实施者扣1分。44.实施手术分级管理4理23参加培训记录按百分比每进人员培训记录扣1分。相关预警等制度,实③有处理投诉的制度和54②查处理投诉的制度及接②临床药品试验、医疗244个科室对病种分析评价材52.7.要部门医疗质量与医疗安全管理3554医师查房制度不落实每例略332①术前诊断明确，手术②术中操作规范，出现356①抽2个科室查2位不同级①术前诊断错误每例次扣应症不强或有禁忌症每例④手术前后诊断符合率②术中意外处理不正确每③术后医嘱下达不及时扣62合医院感染预防和控制电话、饮水、轮椅、推车、医师信息、收费标准等便民措施。服务环境整洁、舒适，有无障4查看上述病历中病危病人场询问2名医师有关病危4222分布图;节。①应设置导诊分诊台，②挂号、划价、收费、取药、采血等服务每个环节患者等候不得便患者、简化流程的具体措施如挂号、划价、收费合一，一卡通、自④在科室醒目处公示符②按照每医师每半天应量；③统计评审前一年门诊诊疗人次和应诊医师的比例，保障三次门病历书写符合“六有一签名”要求，文字书写认真，医嘱详细，通俗易懂，门诊病历合格率医疗质量每季度不少于22②门诊医护人员应掌握和处置办法；④要求一1213核2名门诊医师和2名护士配备标准，核算急诊科人②急诊接待和病区配备③急诊科布局合理，内④医院所有临床和医技<10张扣1分，人员不固②急救设备不能正常使用⑤药品不齐或有过期药品3②检查急诊科归档病历5科评审前一年门诊登记本(22222⑴病房设置不规范不合理22⑸检查医护各一人对医疗有单独挂号、候诊、一43出入院登记本中传染病疫地CDC对该医院前1年传染5121码5111③查看随访资料，随机抽病历，查看术前讨论、知份病历不合格扣0.5分。溯，不违规重复使用一11511111入手术病历检查发现有一①有术前麻醉访视制度5②未实行、无记录、记录②建立麻醉操作主治医4③建立麻醉后恢复室④有完备的随访制度和⑤及时分析术后24小时①建立疼痛治疗规范和1③有疼痛门诊及规范的第三章医院感染管理与持续改进指标①根据《医院感染管理②医院感染管理核心制无录55③未按时完成省监控网相③监控网单位必须按时②设置独立的感染管理500张床位以上不少于3③感染管理科有工作规④医务科、护理部、药5设置医院感染管理科扣2④提问或抽查相关职能部门负责人控制医院感染工⑤临床感染管理小组负②落实医院感染管理责③医院感染管理监控指④专兼职人员职责、分②医院感染的重点部门③重点易感区域应按照48④按职能履行职责，一处③重点易感区域一处未按②落实《医院感染监测制③实行前瞻性监测和目④住院病人医院感染监⑤消毒灭菌效果按规定⑥必须开展监测资料的未向有关部门报告者扣2时或措施不得力扣2分。感染各项统计学指标未达未开展监测或无记录扣2分；监测方法不正确扣1题未及时记录和改进扣1⑥未开展监测资料计算机②感染管理科至少每④手术室应符合《医院管理符合国家相关规范要求：有针对透析相关感染预防与控制的管理分区明确，透析治疗间应达到《医院消毒卫生标准》中规定的Ⅲ类环境，具备空气消毒装置等；从业医生、护士、技师应持证上岗，按照②感染管理科没有督查和②临床医师护士应掌握③感染预防与控制主要②落实《医院隔离技术③认真执行《医务人员④手设施和速干手消毒②抽考重点部门医师和护6③感染预防与控制主要措②抽查2-4个重点部门的毒剂未按规定配备和正确⑤感染管理科有对各科②购置部门统一招标采③消毒药械及一次性无④重复使用的医疗器械⑤内镜、口腔诊疗器械②购置部门无法出示使用彻底或消毒/灭菌方法不正械与诊疗人数应相匹配情验收合格证一镜扣1分。②临床科室对感染病例③微生物实验室每季度④省监控网单位每季度④省监控网单位未及时上②全院各级人员院感知③编辑下发医院感染管②现场考核各级各类人员34未组建医疗废物处置专门染控制相关知识培训或防②配置必备的防护用品③感染性疾病科、血液职业暴露的报告及处理流③查看重点部门工作人员情况追踪记录，扣1分。第四章护理管理与质量持续改进指标善 善，建立垂直护理管理护理部主任（副主任）本科及以上学历，高级职称，编制不少于4人。科护士长大专及以上学录3352对临床专科护士的使5室护士人力配置及床位使放床位比≥2.5-3：14．在职继续教育26（23）项资料，一项不第五章临床护理质量管理与改进指标888（234）现场抽查24.提供围术期规范护理12士未按规定执行每人次扣（45）健康教育未体现2414.护理操作及常见并发室导管滑脱防范措施执行生导管滑脱事件的原因分55压疮的原因分析及整改记415.2.特殊护理单元质量管理与监测2244.介入诊疗室护理质量2（24）查培训和技能掌244工作制度、岗位职责、（34）查新护士培训记4（34）查新护士培训记第六章医技科室管理指标8②不同实验室不得检测相同③从事收费性检测的PCR实验④从事检验的工作人员应有①实验室没有集中设置扣②提供医院所有实验室分器必须正常使用一个月以上：分析仪、自动凝血分析仪；酶1212⑤查制度、操作程序和相全保密制度和应用权限规胶手套、防护眼镜、防护服、②微生物实验室标本和废弃③建立健全各项生物安全制①开展项目，为临床服务41物处理没有交接记录扣气分析、血氨、淀粉酶、肌钙212②没有常规检验项目、急0.2`分；检查危急值登记④特殊临床检验项目可以委⑤微生物室须每季度通报各⑥每年至少开展1项新的检验122④外送检验项目没有在医⑤查医院内“临床标本细⑦无设特殊服务窗口和便服务和投诉处理记录扣②检验科必须为临床科室提④必须参加省临床检验中心32112月比对一次,保证结果一致告范围）和SOP文件，不得随⑩检验报告必须及时、准确，32校准报告或伪造校准报⑧没有检测系统评价记录③病理医师及技术员必须具552④管理制度、操作规范及2②术中冰冻切片与石蜡切片1蜡切片的定性诊断符合③没有建立病理检查服务（1）建立融普通放射、CT、影像学检查设备原则上集中规章,放射诊疗有合法的许可②各种影像学检查必须由有②放射、CT、DSA、MR、超声射、CT、MR、介入和超声②抽查影像学急诊医、技②检查工作记录，重点查②各窗口划价/取片等待时间3开、关机记录，故障记录和检2备②有完善的血液安全法律法①设置独立的输血科，按一②输血科业务用房独立，设⑤使用计算机管理软件管理②考核医护人员对法规等③看供血协议，无供血协①无输血管理委员会不得④查设备、库存、交接班⑤未使用计算机软件管理③参加省级以上的室间质②输血相关制度、记录完整准确、规范并按规定保存。②有受血者输血前检查制34②现场检查。查阅相关制②未执行输血前检验和核③查阅相关制度，无制度6.5.核医学科质量管理与与持续改进③放射性核素治疗有诊疗常①检查各类设备技术操作②接受法定部门定期环境检1②查工作场所环境和防护②甲状腺功能、心功能（心进症，P32治疗真性红细胞2①各种功能检查设备配置合②各种功能检查由具合法资①各种功能检查设备必须有11①审查科室人员结构和设②重点查质控评价记录和①各类设备有定期保养和维①心功能检查：心脏运动功②肺功能检查（自动化微量12和护士）与床位比例为22a.肠外营养配制室工作制b.肠内营养配制室工作制2.科室负责人学历与职称c.治疗膳食配制室工作制2.营养治疗膳食和制剂配制2.科室医护人员工作职责12.肠内营养配制室场所不3.病人就餐率和治疗饮食3.查“住院病人的各类膳②制定有落实药事法律、法③制定医院药品处方集和基④药事管理与药物治疗学委⑤建立药品遴选制度，审核⑥对医务人员进行有关药事8会议内容不符合规定扣的问题提出改进措施扣⑤无药品引进遴选制度扣②药学部负责人应具有药学③药学专业技术人员配备不⑤直接接触药品的药学专业⑥药学专业技术人员中具有6②查看相关人事档案，药③药学专业技术人员配备以上人员不符合规定扣⑤查看药学部工作人员健⑥药学专业技术人员学历⑦查看医院教育部门等相⑦加强对药学专业技术人员②肠外营养液、危害药品静③有合理用药宣教措施，门8④调剂室、药品库面积应符②肠外营养液、危害药品应但不符合有关规定扣③药学部无合理用药宣教④调剂室、药品库面积不（2分）员职责、药品采购/验收/储存/养护/陈列/调配等管理据/记录/台帐/档案/原始凭实。医院制剂生产、