糖尿病健康协议书

糖尿病健康协议书甲方（患者）：姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（医疗机构或健康管理机构）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方患有糖尿病，为了更好地管理和控制病情，提高生活质量，甲乙双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方的糖尿病健康管理事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.健康评估乙方为甲方提供全面的糖尿病健康评估，包括但不限于身体状况检查、血糖监测、并发症筛查、生活方式评估等，以了解甲方的糖尿病病情及相关健康状况。2.个性化健康管理方案制定根据甲方的健康评估结果，乙方为甲方量身定制个性化的糖尿病健康管理方案，包括饮食指导、运动建议、药物治疗方案调整建议（如有需要）、血糖监测计划等，旨在帮助甲方有效控制血糖水平，预防并发症的发生和发展。3.健康咨询与教育乙方为甲方提供定期的健康咨询服务，解答甲方在糖尿病治疗和生活中的疑问。同时，乙方将开展糖尿病健康教育活动，向甲方传授糖尿病的基本知识、饮食与运动管理技巧、药物治疗注意事项等，提高甲方对糖尿病的认知水平和自我管理能力。4.定期随访乙方安排专业医护人员对甲方进行定期随访，通过电话、门诊复诊等方式，了解甲方的健康状况、治疗依从性以及生活方式改变情况，及时调整健康管理方案。随访频率为每[X]周/月进行一次，具体随访时间由双方协商确定。5.紧急医疗协助在甲方糖尿病病情突发紧急情况时，乙方为甲方提供紧急医疗协助指导，包括告知甲方应采取的紧急措施、协助联系急救医疗机构等，确保甲方能够得到及时有效的救治。二、甲方权利义务1.权利有权了解乙方提供的糖尿病健康管理服务内容、流程、收费标准等相关信息。有权要求乙方按照本协议约定提供专业、优质的健康管理服务。对乙方的健康管理服务不满意时，有权提出意见和建议，并要求乙方进行改进。在乙方违反本协议约定时，有权要求乙方承担违约责任。2.义务如实向乙方提供个人健康信息，包括糖尿病病情、治疗史、过敏史、生活习惯等，不得隐瞒或虚报。按照乙方制定的个性化健康管理方案，积极配合进行饮食调整、运动锻炼、血糖监测、药物治疗（如有需要）等，按时完成各项健康管理措施。按照本协议约定的时间和方式接受乙方的随访，及时反馈自身健康状况和生活方式改变情况。按照本协议约定支付服务费用。三、乙方权利义务1.权利有权要求甲方如实提供个人健康信息，以便为甲方制定准确的健康管理方案。按照本协议约定收取服务费用。在甲方违反本协议约定时，有权要求甲方承担违约责任。2.义务按照本协议约定的服务内容和标准，为甲方提供专业、规范、优质的糖尿病健康管理服务。配备专业的医护人员，为甲方提供健康评估、方案制定、咨询教育、随访等服务，并确保服务质量。对甲方的个人健康信息严格保密，不得泄露给任何第三方。根据甲方的健康状况变化，及时调整健康管理方案，确保方案的有效性和适应性。定期对甲方的健康管理效果进行评估，并向甲方反馈评估结果。四、服务费用及支付方式1.服务费用甲方应向乙方支付糖尿病健康管理服务费用共计人民币[X]元。该费用涵盖了本协议约定的健康评估、方案制定、咨询教育、随访等各项服务内容。2.支付方式甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，向乙方支付服务费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元；剩余服务费用在本协议履行期限届满后[X]个工作日内支付完毕。乙方应在收到甲方支付的预付款后，为甲方开具正式发票。若甲方逾期支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停服务，并要求甲方支付已发生的服务费用及违约金。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定如实提供个人健康信息，导致乙方无法制定准确的健康管理方案或影响服务效果的，甲方应承担相应责任，乙方有权不退还已收取的预付款，并要求甲方按照本协议约定支付全部服务费用。2.若甲方未按照乙方制定的个性化健康管理方案配合进行健康管理措施，导致自身健康状况恶化或出现并发症等后果的，甲方应自行承担责任，乙方不承担任何赔偿责任。但乙方仍应根据甲方的实际情况，继续为甲方提供必要的健康管理服务。3.若乙方未按照本协议约定提供服务或服务质量不符合约定标准，乙方应承担违约责任。乙方应采取措施弥补服务缺陷，并根据甲方的实际损失情况进行赔偿。赔偿金额最高不超过本协议约定服务费用的[X]%。若乙方的违约行为给甲方造成严重损害的，甲方有权解除本协议，并要求乙方退还已收取的全部服务费用，同时按照服务费用的[X]%向甲方支付违约金。4.任何一方违反本协议约定的保密义务，应向对方支付违约金人民币[X]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。若违约行为给对方造成的损失超过违约金金额的，违约方还应继续赔偿对方超出部分的损失。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[X]年。协议期满后，双方如无异议，则自动延续[X]年。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力