罕见病救助协议书

罕见病救助协议书甲方（救助方）：姓名：______________________身份证号码：______________________地址：______________________联系电话：______________________乙方（受助方）：姓名：______________________身份证号码：______________________地址：______________________联系电话：______________________鉴于乙方患有罕见病，面临医疗费用高昂、经济负担沉重等困难，甲方基于人道主义精神，愿意为乙方提供救助。双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、救助事项说明（一）救助范围甲方对乙方因患[具体罕见病名称]所产生的医疗费用、药品费用、康复费用等相关费用提供救助。救助费用涵盖乙方在[指定医院名称]接受治疗期间及按照医嘱所需的与治疗该罕见病直接相关的合理支出。（二）救助方式及金额1.甲方以[现金支付/转账支付/提供医疗物资等具体方式]向乙方提供救助资金，救助金额为人民币[X]元。2.救助资金分[X]次支付，首次支付人民币[X]元，于本协议签订之日起[X]个工作日内支付；后续支付时间及金额根据乙方实际治疗进展及费用支出情况，由甲方审核后确定。每次支付前，乙方应向甲方提供本次治疗费用明细清单、医院收费凭证等相关资料。二、双方权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供真实、准确、完整的个人信息、病情资料、治疗费用明细及相关凭证等，以便审核救助申请及监督救助资金使用情况。对乙方的治疗情况及救助资金使用情况进行定期或不定期的核查，如发现乙方存在虚报、冒领等骗取救助资金的行为，有权立即停止救助，并要求乙方返还已领取的全部救助资金，同时保留追究乙方法律责任的权利。2.义务按照本协议约定的方式和时间向乙方支付救助资金，确保救助资金专款专用，用于乙方治疗罕见病的相关费用支出。为乙方提供必要的政策咨询和信息支持，协助乙方了解与罕见病治疗、救助相关的政策法规、医疗资源等信息。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定获得甲方提供的救助资金，用于支付自身罕见病治疗相关费用。在自身权益受到侵害或对救助事项有疑问时，有权向甲方提出咨询、申诉，要求甲方作出合理说明和解释。2.义务如实向甲方提供个人基本信息、病情诊断证明、治疗方案、费用明细清单、医院收费凭证等相关资料，并保证所提供信息的真实性、准确性和完整性。如有虚假陈述或隐瞒事实，乙方应承担由此产生的一切法律责任，并退还已领取的全部救助资金。严格按照本协议约定使用救助资金，不得擅自改变资金用途，不得将救助资金挪作他用。积极配合甲方的核查工作，按照甲方要求及时提供相关资料和信息，接受甲方对救助资金使用情况的监督。在接受救助期间，应定期向甲方反馈自身治疗进展情况，包括病情变化、治疗效果、费用支出等信息。如病情出现重大变化或需要调整治疗方案，应及时通知甲方。三、救助资金使用监督（一）乙方应设立专门的救助资金使用账户，确保救助资金专款专用。救助资金只能用于支付与乙方治疗罕见病直接相关的费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费、康复费等。（二）乙方每次使用救助资金后，应及时向甲方提供由医院出具的正规收费票据及费用明细清单，作为救助资金使用凭证。甲方有权对乙方提供的凭证进行审核，如发现费用支出不合理或不符合本协议约定的救助范围，甲方有权拒绝支付相应款项，并要求乙方作出合理说明。（三）甲方有权不定期对乙方救助资金使用情况进行实地检查或委托第三方机构进行审计。乙方应积极配合甲方的检查和审计工作，如实提供相关资料和信息。如发现乙方存在违规使用救助资金的行为，甲方有权采取以下措施：1.责令乙方立即改正违规行为，返还违规使用的救助资金。2.暂停或终止对乙方的救助，并要求乙方返还已领取的全部救助资金。3.将乙方的违规行为通报相关部门，并保留追究乙方法律责任的权利。四、保密条款（一）双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用对方的保密信息。（二）本条款的保密期限为本协议生效之日起[X]年。协议终止或解除后，双方仍应履行保密义务。如一方违反保密条款，应向对方支付违约金人民币[X]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。五、违约责任（一）若甲方未按照本协议约定按时、足额支付救助资金，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已逾期未支付的救助资金及违约金，同时赔偿乙方因此遭受的其他损失。（二）若乙方违反本协议约定，虚报、冒领救助资金或擅自改变救助资金用途，乙方应立即返还已领取的全部救助资金，并按照所领取救助资金金额的[X%]向甲方支付违约金。同时，甲方有权解除本协议，并保留追究乙方法律责任的权利。（三）如因一方违约给对方造成其他损失的，违约方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括但不限于直接损失、间接损失、律师费、诉讼费等为实现债权而支付的合理费用。六、协议变更与解除（一）本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。变更或补充协议作为本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。（二）在履行本协议过程中，如发生下列情形之一，一方有权解除本协议：1.因不可抗力致使本协议无法继续履行的；2.一方严重违反本协议约定，经另一方书面通知后在合理期限内仍未改正的；3.乙方的罕见病经权威医疗机构诊断已无法通过现有医疗手段进行有效治疗，且继续提供救助已无实际意义的；4.根据国家法律法规或政策调整，导致本协议无法继续履行或部分条款无效的。（三）协议解除后，双方应按照法律法规的规定及本协议的约定进行清算。甲方已支付的救助资金，乙方应按照实际使用情况进行结算。如乙方存在未结清的费用或违规使用救助资金的情况，应在协议解除后[X]日内返还相应款项。七、争议解决双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款（一）本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方的罕见病治疗结束或救助资金全部使用完毕之日止。