上海家庭医师签约协议书

上海家庭医师签约协议书甲方（医师方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________执业证书编码：__________________所在医疗机构名称：__________________地址：__________________联系电话：__________________乙方（居民方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________家庭地址：__________________联系电话：__________________鉴于乙方有接受家庭医师服务的需求，甲方具备提供家庭医师服务的资质和能力，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经充分协商，就甲方为乙方提供家庭医师签约服务事宜达成如下协议：一、服务内容（一）基本医疗服务1.为乙方建立个人健康档案，并根据乙方健康状况进行动态管理。定期对乙方的健康信息进行收集、整理、分析和评估，为乙方提供个性化的健康指导和建议。2.为乙方提供常见疾病的诊断、治疗和用药指导。对于乙方患有诊断明确、病情稳定的慢性疾病，按照诊疗规范进行定期随访，监测病情变化，调整治疗方案。3.为乙方提供基本医疗服务，包括但不限于一般体格检查、血常规、尿常规、生化检查、心电图等常规检查项目（具体检查项目根据乙方实际情况和诊疗需要确定）。对于超出甲方诊疗范围的疾病或检查项目，及时为乙方提供转诊建议，并协助乙方联系上级医疗机构。（二）公共卫生服务1.按照国家基本公共卫生服务规范要求，为乙方提供健康教育服务。包括但不限于普及健康知识，开展健康讲座，提供健康咨询等，提高乙方的健康意识和自我保健能力。2.为乙方提供预防接种服务（适用于有接种需求的乙方家庭成员），按照国家免疫规划程序，及时为乙方接种各类疫苗，并做好接种记录和不良反应监测。3.为乙方提供儿童健康管理服务（适用于有儿童的乙方家庭），包括新生儿家庭访视、儿童定期健康检查、生长发育监测、营养指导、预防接种等服务，保障儿童健康成长。4.为乙方提供孕产妇健康管理服务（适用于有孕产妇的乙方家庭），包括孕早期建册、孕期健康检查、产后访视、母乳喂养指导等服务，保障母婴安全。5.为乙方提供老年人健康管理服务，每年为乙方中的老年人进行一次免费健康体检，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导等。6.为乙方提供慢性病患者健康管理服务，对高血压、糖尿病等慢性病患者进行规范管理，包括定期随访、健康体检、用药指导、并发症筛查等，提高慢性病患者的管理率和控制率。7.为乙方提供严重精神障碍患者管理服务（适用于有严重精神障碍患者的乙方家庭），对严重精神障碍患者进行登记管理、随访评估、分类干预、健康体检等服务，促进患者康复。（三）个性化健康管理服务1.根据乙方的健康需求和健康状况，为乙方制定个性化的健康管理计划。该计划包括健康目标设定、健康干预措施（如饮食、运动、心理调节等方面的建议）、定期健康评估和调整等内容。2.为乙方提供一对一的健康咨询服务，解答乙方在日常生活中遇到的健康问题，提供专业的健康指导和建议。3.根据乙方的实际情况，为乙方提供上门医疗服务（如有需要，具体服务内容和条件由双方另行协商确定）。包括但不限于出诊、换药、导尿等服务，但需确保甲方具备相应的服务能力和条件，并遵守相关法律法规和医疗规范。二、服务期限本协议服务期限自______年____月____日起至______年____月____日止。服务期满后，双方如无异议，则本协议自动延续______年。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照本协议约定收取家庭医师签约服务费用（如有）。在提供服务过程中，有权根据乙方的健康状况和诊疗需要，合理安排检查、诊断、治疗等医疗服务项目。有权要求乙方如实提供与健康相关的信息，配合甲方开展服务工作。2.义务严格遵守国家法律法规和医疗卫生行业规范，具备提供家庭医师签约服务所需的资质和能力，按照本协议约定为乙方提供优质、高效、安全的医疗服务。按照服务内容的要求，定期为乙方提供基本医疗服务、公共卫生服务和个性化健康管理服务，并做好相关记录。对乙方的健康信息严格保密，不得泄露乙方的隐私信息。加强与乙方的沟通交流，及时了解乙方的需求和意见，不断改进服务质量。定期参加业务培训和学习，提高自身业务水平和服务能力，以更好地为乙方服务。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供服务，并对服务质量进行监督。有权了解自己的健康状况和诊疗信息，获取甲方提供的健康指导和建议。在接受服务过程中，如对服务内容、方式等有任何疑问或不满意的地方，有权向甲方提出咨询和投诉。2.义务如实向甲方提供与健康相关的信息，包括个人基本信息、健康状况、疾病史、过敏史、用药史等，不得隐瞒或虚报。按照本协议约定配合甲方开展服务工作，包括按时接受体检、随访、治疗等。尊重甲方的劳动成果和专业意见，积极采纳甲方提供的健康指导和建议，改善自身健康状况。按照本协议约定支付家庭医师签约服务费用（如有）。四、服务费用及支付方式（一）服务费用1.本协议约定的家庭医师签约服务费用为人民币______元/年。2.服务费用涵盖本协议约定的基本医疗服务、公共卫生服务和个性化健康管理服务等全部内容，但不包括乙方因疾病诊疗需要产生的药品费、检查费、治疗费等额外费用。（二）支付方式1.乙方应在本协议签订之日起______个工作日内，一次性支付全年的家庭医师签约服务费用。2.乙方可通过以下方式支付服务费用：银行转账：乙方将服务费用转账至甲方指定的银行账户，账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________现金支付：乙方可在甲方指定的地点，以现金方式支付服务费用。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定为乙方提供服务，或提供的服务不符合国家法律法规、医疗卫生行业规范及本协议约定的标准，乙方有权要求甲方限期整改。若甲方在限期内未完成整改，乙方有权解除本协议，并要求甲方退还已收取的服务费用。2.若甲方泄露乙方的隐私信息，导致乙方遭受损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方因此遭受的直接经济损失、精神损害抚慰金等。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定向甲方支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付拖欠的服务费用及违约金。2.若乙方隐瞒或虚报与健康相关的信息，导致甲方在提供服务过程中出现误诊、误治等情况，乙方应承担相应的责任。甲方有权要求乙方承担因误诊、误治等给甲方造成的损失，包括但不限于医疗纠纷赔偿、甲方为乙方额外支出的诊疗费用等。六、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份