患者自愿放弃治疗协议书

患者自愿放弃治疗协议书甲方（患者或其家属）：姓名：__________________性别：______年龄：______身份证号：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（医疗机构）：名称：__________________法定代表人：______地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方作为患者或其家属，在充分了解自身病情及治疗方案后，自愿作出放弃治疗的决定，为明确双方权利义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，经双方平等、自愿协商，达成如下协议：一、放弃治疗的原因及内容甲方因[具体病情及诊断结果]，经乙方告知目前的治疗方案、预期效果及可能存在的风险后，基于自身的考虑，决定自愿放弃以下治疗措施：1.药物治疗：放弃使用[具体药物名称及用途]进行治疗。2.手术治疗：放弃[手术名称及简要说明]手术。3.其他治疗：[如列举其他放弃的治疗方式，如放疗、化疗等]二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利甲方有权在充分了解病情及治疗方案的基础上，自主决定是否接受治疗及放弃治疗的具体内容。甲方有权要求乙方提供与病情及治疗相关的详细信息，包括但不限于诊断结果、治疗方案、预后情况等，以便甲方作出准确的决策。2.义务甲方应如实向乙方告知自身病情、病史、过敏史等相关信息，如有隐瞒或不实陈述，导致乙方在不知情的情况下作出医疗决策，甲方应承担相应的法律责任。甲方在签署本协议前，应确保其已获得充分的时间考虑放弃治疗的后果，并与家属进行了充分的沟通协商。甲方应积极配合乙方完成必要的医疗手续，如签署相关文件、办理出院手续等。（二）乙方权利义务1.权利乙方有权要求甲方如实提供病情及相关信息，以便乙方进行准确的诊断和评估。乙方有权根据甲方的决定，调整相应的医疗措施，如停止正在进行的治疗、给予必要的对症处理等。2.义务乙方应在甲方作出放弃治疗的决定前，向甲方详细说明放弃治疗可能导致的后果，包括病情恶化、生命危险等，并提供合理的建议和替代方案。乙方应尊重甲方的自主决定权，不得强迫甲方接受治疗。乙方在甲方放弃治疗后，应按照医疗规范提供必要的医疗护理和临终关怀服务，缓解甲方的痛苦和不适。三、医疗护理及临终关怀服务1.医疗护理乙方在甲方放弃治疗后，应根据甲方的身体状况和需求，提供基本的医疗护理服务，包括但不限于监测生命体征、观察病情变化、给予必要的药物缓解症状等。乙方应安排专业的护理人员对甲方进行护理，确保护理服务的质量和安全。护理人员应具备相应的专业知识和技能，严格遵守护理操作规程，及时发现并处理甲方出现的问题。2.临终关怀服务乙方应尊重甲方的意愿和尊严，为甲方提供临终关怀服务，帮助甲方缓解身体上的痛苦和心理上的恐惧。临终关怀服务包括但不限于疼痛管理、心理疏导、生活照料、精神慰藉等。乙方应安排专业的医生、护士、心理咨询师等组成临终关怀团队，为甲方提供全方位的关怀服务。临终关怀团队应定期与甲方及家属沟通，了解甲方的需求和感受，及时调整关怀方案。四、费用结算1.甲方在放弃治疗前，应结清已发生的医疗费用。具体费用明细如下：住院费用：[住院起止时间]，共计[金额]元，其中床位费[金额]元、检查费[金额]元、治疗费[金额]元、药费[金额]元等。门诊费用：[门诊就诊时间及项目]，共计[金额]元，其中挂号费[金额]元、检查费[金额]元、治疗费[金额]元、药费[金额]元等。2.甲方放弃治疗后，乙方不再收取与放弃治疗内容相关的后续治疗费用。但对于已提供的医疗护理及临终关怀服务，甲方应按照实际发生的费用支付给乙方。费用支付方式为[具体支付方式，如现金、转账等]，支付时间为[明确支付时间节点]。五、违约责任1.若甲方违反本协议约定，未如实告知病情或隐瞒重要信息，导致乙方在不知情的情况下作出医疗决策，给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方因此遭受的经济损失、医疗纠纷处理费用、名誉损失等。2.若乙方违反本协议约定，强迫甲方接受治疗或未按照协议约定提供医疗护理及临终关怀服务，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于甲方因此遭受的身体损害、精神损害、经济损失等。3.任何一方违反本协议约定，应向对方支付违约金[具体金额]元。若违约金不足以弥补对方损失的，违约方还应继续赔偿对方的全部损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。甲方（签字或盖章）：__________________日期：______年____月____日乙方（签字或