工业园区工伤赔付协议书

工业园区工伤赔付协议书甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（受伤害职工）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在甲方工业园区工作期间发生工伤事故，现甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，在平等、自愿、公平的基础上，就乙方工伤赔付事宜达成如下协议：一、工伤事故详情乙方于____年__月__日在甲方工业园区内从事______工作时，因______原因发生工伤事故，导致身体受到伤害。经______医院诊断，乙方的伤情为______。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供真实、有效的工伤治疗相关资料，以便核实工伤情况及赔付金额的计算依据。有权对乙方的工伤治疗过程及费用支出进行必要的监督和审核。2.义务及时为乙方安排救治，并承担乙方因工伤所需的必要医疗费用，但不包括超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的费用。按照法律法规及本协议的约定，向乙方支付工伤赔付款项。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，提供必要的证明材料和协助。在乙方工伤治疗期间，按照法律法规及公司规定保障乙方的工资福利待遇不变，若因乙方工伤不能正常工作，按照不低于当地最低工资标准支付停工留薪期工资。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照法律法规及本协议的约定支付工伤赔付款项。有权要求甲方协助办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续。在工伤治疗期间，享受法律法规及甲方规定的工资福利待遇。2.义务积极配合甲方进行工伤事故调查，如实提供相关情况和资料。按照医生的建议进行工伤治疗，遵守医疗机构的各项规章制度。妥善保管工伤治疗过程中的相关票据、病历等资料，以便核算工伤赔付费用。在收到甲方支付的工伤赔付款项后，签署收款确认书，并承诺不再就本次工伤事故向甲方主张其他权利（除法律法规另有规定外）。三、工伤赔付项目及金额经双方协商一致，甲方应向乙方支付的工伤赔付项目及金额如下：（一）医疗费用甲方已承担乙方因工伤产生的医疗费用共计人民币______元（大写______元整），该费用以乙方提供的有效医疗票据为准。（二）停工留薪期工资乙方的停工留薪期自工伤事故发生之日起计算，共计______个月。甲方按照乙方工伤前月平均工资______元/月的标准，向乙方支付停工留薪期工资，共计人民币______元（大写______元整）。（三）一次性伤残补助金经劳动能力鉴定，乙方的伤残等级为______级。根据《工伤保险条例》的规定，甲方应向乙方支付一次性伤残补助金，标准为乙方______个月的本人工资。乙方本人工资为______元/月，因此一次性伤残补助金金额为人民币______元（大写______元整）。（四）一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金鉴于乙方与甲方解除劳动关系，根据当地工伤保险政策及相关规定，甲方应向乙方支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。具体标准为：一次性工伤医疗补助金为______个月的统筹地区上年度职工月平均工资，一次性伤残就业补助金为______个月的统筹地区上年度职工月平均工资。经核算，一次性工伤医疗补助金金额为人民币______元（大写______元整），一次性伤残就业补助金金额为人民币______元（大写______元整）。两项共计人民币______元（大写______元整）。（五）其他费用甲方还应向乙方支付工伤康复费、住院伙食补助费、交通食宿费、辅助器具费等其他费用共计人民币______元（大写______元整），具体金额以实际发生并经甲方审核确认的为准。综上所述，甲方应向乙方支付的工伤赔付总金额为人民币______元（大写______元整）。四、支付方式及时间甲方应在本协议签订后的______个工作日内，将工伤赔付款项一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定的银行账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付工伤赔付款项，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部工伤赔付款项及违约金，同时承担乙方因主张权利而产生的合理费用（包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等）。2.若乙方违反本协议约定，未如实提供工伤治疗相关资料或故意隐瞒工伤情况，导致甲方无法按照正常程序核算赔付金额或遭受其他损失的，乙方应返还甲方已支付的全部款项，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。3.若乙方在收到甲方支付的工伤赔付款项后，违反本协议约定再次向甲方主张权利（除法律法规另有规定外），乙方应向甲方返还已收取的全部款项，并按照返还金额的____%向甲方支付违约金。同时，乙方应承担甲方因应对乙方再次主张权利而产生的全部费用（包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等）。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。若双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________签订日期：____