急诊手术患者围术期肺保护管理策略的专家共识（2024版）解读

急诊手术患者围术期肺保护管理策略的专家共识（2024版）解读202X汇报人：XXX2025.501专家共识制定背景与意义05特殊急诊患者的管理策略02术前管理策略04术后管理策略目录contents03术中管理策略专家共识制定背景与意义01202X急诊手术患者多存在失血性休克、吸入性肺炎、气胸等高危因素，易导致术后肺部并发症。与择期手术患者相比，急诊手术患者术前评估时间紧迫，对围术期精准麻醉管理要求更高。急诊手术患者特点及需求近年来，国内外虽有围术期肺保护管理策略的专家共识，但尚未见针对急诊手术患者的全面总结。此类患者的围术期管理涉及术前评估、术中管理、术后复苏及转运等多方面问题，缺乏一致的临床共识。现有研究与实践现状为更好地指导临床实践，最大程度地减少急诊手术患者术后肺部并发症的发生，保护患者肺功能并促进术后快速康复，亟需就急诊手术患者围术期肺保护管理策略达成共识。本共识由中国心胸血管麻醉学会胸科麻醉分会发起，基于德尔菲法，参考大量文献制定，具有重要的临床指导意义。共识制定目的与价值制定背景术前管理策略02202X男性、年龄>50岁、BMI>40kg/m²、ASA分级≥Ⅲ级、有吸烟史、术前存在呼吸系统感染、合并睡眠呼吸暂停综合征等均为PPCs的高危因素。识别这些高危因素有助于早期干预，降低术后肺部并发症发生率，改善患者预后。术后肺部并发症（PPCs）高危因素识别可借助加泰罗尼亚外科患者呼吸风险评分、肺损伤预测评分等评分系统辅助预测PPCs的发生风险。通过综合评估患者的基本信息、合并疾病及评分结果，更准确地判断患者的风险程度，为后续管理提供依据。评估方法与工具对存在高危因素的患者，应采取相应的术前干预措施，如优化通气氧合状态、改善营养状况、控制基础疾病等，以降低PPCs的发生风险。例如，对于术前存在呼吸系统感染的患者，应积极控制感染，改善通气功能；对于吸烟患者，应劝其戒烟，并给予相应的呼吸康复指导。术前干预措施风险评估气道保护的重要性急诊手术患者由于病情紧急，气道保护尤为重要。气道保护可有效防止误吸、气道梗阻等不良事件的发生，保障患者术中及术后的呼吸安全。例如，对于饱胃患者或存在反流误吸高风险的患者，应特别注意气道保护，以避免胃内容物反流误吸导致吸入性肺炎等严重并发症。麻醉前处理与气道评估应实施以气道保护为核心的麻醉前处理，包括对患者气道的详细评估，如气道解剖结构、气道分泌物情况等。根据气道评估结果，选择合适的麻醉方法和气道管理工具，如气管插管、喉罩等，确保气道通畅。特殊情况下的气道管理对于存在特殊气道问题的患者，如困难气道、气道狭窄等，应提前制定详细的气道管理方案，并做好相应的应急准备。例如，对于困难气道患者，可采用纤维支气管镜引导气管插管等技术，提高气道管理的成功率和安全性。气道管理术前应根据患者的具体情况，选择合适的通气策略，如面罩通气、鼻导管吸氧等，以优化患者的通气状态。对于存在呼吸衰竭或低氧血症的患者，可采用无创正压通气等辅助通气方式，改善通气功能。氧合状态的监测与调整密切监测患者的氧合状态，如血氧饱和度（SpO₂）、动脉血气分析等指标，根据监测结果及时调整氧疗方案。例如，对于氧合不佳的患者，可适当增加氧浓度或调整通气参数，以维持良好的氧合水平。在麻醉诱导前进行充分的预氧合，可提高患者的氧储备，减少术中低氧血症的发生。对于反流误吸高风险的患者，在预氧合过程中应避免正压通气，以免增加胃内压导致反流误吸。预氧合与反流误吸预防通气策略的选择通气与氧合优化术中管理策略03202X强烈推荐术中采用小潮气量机械通气，建议潮气量为6-8ml/kg（理想体质量），可显著降低呼吸机相关性肺损伤的发生率。小潮气量通气能够减少肺泡过度扩张和肺组织损伤，保护肺功能。小潮气量通气的应用建议术中联合使用呼气末正压（PEEP）及周期性肺复张等肺开放策略，降低术后肺不张的发生率。PEEP可维持肺泡开放，减少肺泡萎陷；周期性肺复张能够重新开放塌陷的肺泡，改善通气/血流比例，提高氧合。PEEP及肺复张策略的联合应用根据患者的具体情况，如肺部疾病类型、手术方式等，实施个体化的通气策略。例如，对于存在慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者，可适当调整通气频率和吸呼比，以改善通气功能；对于胸腔手术患者，可采用单肺通气等特殊通气模式。个体化通气策略的实施通气策略密切监测患者的氧合指标，如SpO₂、动脉血氧分压（PaO₂）等，根据监测结果及时调整氧疗方案。避免长时间高浓度氧疗，以免引起氧中毒等不良反应。氧疗过程中的监测与调整根据患者的氧合状态和手术需求，选择合适的氧疗方式，如鼻导管吸氧、面罩吸氧、经鼻高流量氧疗（HFNC）等。例如，对于氧合较差的患者，可采用HFNC提供高流量、高浓度的氧气，改善氧合功能。氧疗方式的选择在无特殊情况下，双肺通气时起始吸入氧浓度（FiO₂）最好维持在30%-40%，但应确保血氧饱和度（SpO₂）维持在95%以上。若难以维持满意的SpO₂，可逐渐增加FiO₂，直至必要时使用纯氧吸入。氧浓度的调节氧疗管理体位管理心脏功能评估与监测麻醉药物的选择与管理合理选择麻醉药物，尽量减少对呼吸和循环系统的抑制作用。根据手术进程和患者反应，及时调整麻醉药物剂量，维持适当的麻醉深度，确保手术顺利进行。在实施肺开放策略及PEEP滴定前，建议先采用经胸超声评估心脏功能及容量状态，以免影响心排血量并致显著血流动力学变化。术中持续监测血流动力学指标，如心率、血压、中心静脉压等，及时发现并处理可能出现的心脏功能异常。根据手术需求和患者情况，合理调整患者体位，如头高位、侧卧位等，以改善通气功能和循环状态。例如，在进行胸腔手术时，采用侧卧位可减少对健侧肺的压迫，改善通气功能；在进行腹部手术时，适当抬高头部可减少反流误吸的风险。其他术中管理措施术后管理策略04202X如无禁忌，推荐术后常规使用肌松药拮抗剂，监测肌松水平直至TOFr≥0.9。肌松残余效应可能导致呼吸功能障碍、低氧血症和误吸风险增加，使用拮抗剂可有效减轻这些不良影响。肌松药拮抗剂的使用氧合稳定时（SpO₂≥94%），患者麻醉苏醒时应保持FiO₂≤40%，以避免高FiO₂诱发的肺不张。气管拔管后可采用鼻导管吸氧，起始流量按需调整，维持SpO₂≥94%。氧疗方案的调整对于高危和/或肥胖患者，术后转ICU时可预防性使用HFNC，以降低低氧血症、二次气管插管及肺部感染的发生率。HFNC能够提供高流量、高浓度的氧气，同时具有加温、加湿的作用，可改善患者的氧合状态和舒适度。高流量鼻导管氧疗（HFNC）的应用呼吸支持与氧疗苏醒期体位管理如无禁忌，麻醉苏醒期患者头部应抬高≥30°，以减少肺部淤血和误吸风险。应在深镇静状态下行气道吸引，避免在气管拔管前即刻或同时行气道吸引，以免促进肺部塌陷，降低氧储备。气道吸引与护理气道吸引时应严格遵守无菌操作原则，避免引起气道感染。根据患者的痰液情况，合理调整吸引频率和深度，保持气道通畅。早期活动与康复指导鼓励患者早期进行床上活动和深呼吸、咳嗽等康复锻炼，促进肺复张和痰液排出。为患者提供个性化的康复指导方案，包括活动强度、呼吸康复训练方法等，帮助患者尽快恢复肺功能。体位与气道管理转运前应充分评估患者的病情，确保患者的生命体征稳定，呼吸功能和循环状态良好。准备好必要的转运设备和药品，如监护仪、呼吸机、氧气瓶、急救药物等，以应对可能出现的突发情况。转运前准备转运至ICU或病房后，应由一名主要负责人员（麻醉医师）向接收医师详细交接患者信息，包括病情、治疗经过、注意事项等。接收科室应根据患者情况，继续进行相应的治疗和护理，确保患者的安全和康复。转运后的交接与管理转运过程中必须具备相应的监护条件，使用监护仪持续监测患者呼吸循环状态。负责转运的医护人员应严密监测患者，及时发现并处理呼吸抑制、意识改变、呕吐等意外情况。转运过程中的监护与管理转运管理特殊急诊患者的管理策略05202X个体化通气策略应结合患者的机械通气平台压、驱动压、肺顺应性等指标，进行个体化的通气参数调整。定期评估患者的氧合状态和呼吸力学指标，及时调整治疗方案，以达到最佳的治疗效果。多学科协作与综合治疗脓毒症诱发ARDS患者的管理需要多学科协作，包括重症医学科、呼吸内科、感染科等。除了呼吸支持治疗外，还应积极控制感染、纠正休克、维持内环境稳定等，进行综合治疗。通气管理要点对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的急诊手术患者进行机械通气时，建议设定潮气量为6ml/kg、平台压上限为30cmH₂O。对中到重度ARDS（PaO₂/FiO₂≤200mmHg）患者，推荐使用较高的PEEP。010203脓毒症诱发ARDS患者在双腔气管导管插管后、摆放体位后，应采用纤维支气管镜进行气管导管定位，确保通气效果良好。单肺或双肺通气时应实施小潮气量通气，双肺通气潮气量设置为6-8ml/kg，单肺通气潮气量设置为4-6ml/kg，设置PEEP为5cmH₂O。01气管导管定位与通气管理关胸前手控呼吸囊实施手法肺复张，患者麻醉苏醒期间采用双肺通气模式（潮气量设置为6-8ml/kg），PEEP为5cmH₂O。术后应密切监测患者的呼吸功能和氧合状态，及时处理可能出现的并发症，如肺不张、气胸等。02肺复张策略与术后管理术前迅速评估患者呼吸功能和血流动力学稳定性，必要时行胸腔闭式引流，以改善患者的术前状态，降低手术风险。03术前评估与干预急诊胸外科患者入室后维持头部抬高30°，以降低颅内压。对格拉斯哥昏迷评分（GCS）<8分的患者应尽快行气管插管，确保呼吸道通畅。头位管理与气管插管除了对颅脑损伤的处理外，还应密切监测患者的全身状况，包括呼吸、循环、肾功能等。对于合并其他器官损伤的患者，应给予相应的支持治疗，维持器官功能稳定。多器官功能监测与支持不建议采取过度通气策略，应维持PaCO₂33-38mmHg、PaO₂80-120mmHg。对颅内压显著升高的患者，不推荐常规施加PEEP及肺开放策略。通气策略与氧合管理急诊颅脑创伤患者通气管理要点采用小潮气量通气（6-8ml/kg），初始PEEP为5cmH₂O，初始FiO₂40%（维持SpO₂≥94%）。建立气腹后进行肺复张