放射性口腔干燥症护理专家共识解读

放射性口腔干燥症护理专家共识解读2025.5主讲人：XXX目录01放射性口腔干燥症概述04放射性口腔干燥症的干预策略02放射性口腔干燥症的评估策略05效果监测与护理质量控制03放射性口腔干燥症的预防策略放射性口腔干燥症概述PART01唾液腺对放射线较为敏感，尤其是腮腺、下颌下腺等大唾液腺。腮腺半数耐受剂量为23Gy，下颌下腺为42Gy，而肿瘤放射治疗目标剂量常达50~70Gy。放射治疗会导致腺泡细胞自溶，死亡的腺泡细胞被导管细胞增殖代替，分泌功能下降或丧失，晚期放射损伤还包括对血管和结缔组织的损伤，如血管分布降低、纤维化增加。唾液腺对放射线的敏感性放射治疗的剂量、照射野大小、照射技术等均会影响唾液腺功能。传统的二维放射治疗技术直接将肿瘤置于照射野，周围健康组织易受损；3D适形放射治疗技术结合CT信息，射线能适应肿瘤外形，减少对正常组织的照射。肿瘤控制概率和正常组织并发症概率（NTCP）是放射治疗中建立生物模型用于评价放射治疗方案优劣的评估手段，通过大量数据完善生物模型中的参数得到更为精确的NTCP模型。放射治疗相关因素不同患者的唾液腺对放射线的耐受性存在差异，这与患者的年龄、性别、遗传因素、基础疾病等有关。患者的口腔卫生状况、唾液腺的初始功能状态等也会影响放射性口腔干燥症的发生和严重程度。患者个体差异病因与发病机制患者自觉口干，黏膜湿润度降低，口腔黏膜干燥、粗糙，易出现口腔黏膜炎、口腔溃疡等。唾液分泌减少，口腔自洁能力下降，易导致龋齿、牙周炎等口腔疾病。唾液减少会影响咀嚼、吞咽功能，导致进食困难，影响营养摄入。唾液对维持口腔内环境的稳定和平衡具有重要作用，其减少会导致口腔内菌群失调，增加口腔感染的风险。口腔干燥症不仅影响患者的口腔健康，还会导致睡眠障碍、咽喉痛等，严重影响患者的生活质量。患者因口腔不适而减少社交活动，产生焦虑、抑郁等心理问题。口腔干燥与不适功能障碍对生活质量的影响临床表现与危害放射性口腔干燥症的评估策略PART02唾液流率测量唾液流率（salivaflowrate，SFR）测量是评估唾液腺分泌功能的常用方法，可分为静态SFR和动态SFR。静态SFR为静息状态下每分钟唾液的分泌量，动态SFR为刺激条件下（如采用2%柠檬酸、咀嚼口香糖等方法）每分钟唾液的分泌量。01唾液腺核素显像唾液腺核素显像（salivaryglandscintigraphy，SGS）使用放射性同位素锝99（99Tc）的化合物，量化地评估腺体的分泌功能。放射治疗术前和术后唾液腺分泌率的相对变化（ΔF）反映了唾液腺功能的变化程度。02口腔湿度计Fujimaki等开创性地使用了一种改良自皮肤湿度计的口腔湿度计，来评估口腔和舌黏膜的含水量。该方法在评估舍格伦综合征患者口腔干燥度上取得了一定的效果，但其在评估放射性口腔干燥症方面效果不佳，仍待改进。03唾液腺分泌功能评估磁共振造影磁共振造影与SGS类似，但无需穿刺或注入造影液，能显示出腺体中的导管系统，从而勾勒出腺体的外形。Wada等将静息或刺激条件下的腮腺/下颌下腺磁共振造影图像描述为“树枝分叉状”结构，并根据其主干和分支的清晰程度分成3级，从而评估腺体功能。超声检查超声具有安全、便携、成本效益高的特点，尤其是腮腺位于体表，容易进行超声检查。正常的腮腺超声图像表现为均质的，而放射治疗后则表现为非均质的，通过量化指标可以减少阅片者主观判断的影响，并且能捕捉到一些肉眼不能识别的微小差异。弥散加权磁共振弥散加权磁共振（diffusion-weightedmagneticresonanceimaging，DW-MRI）能显示组织中水分子的随机扩散运动，其图像通过水流动性差异来表征不同的组织。但DW-MRI无法直接反映唾液腺的分泌功能，其评估水分子的随机扩散受到腮腺微循环灌注的干扰，致其准确性受到质疑。影像学评估03.01.02.RTOG/EORTC标准由美国肿瘤放射治疗协作组（RadiationTherapyOncologyGroup，RTOG）和欧洲癌症研究和治疗组织（EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer，EORTC）制定的评价标准是目前临床上最常使用的。该标准将放射损伤分为急性损伤（放射治疗后3个月内）和晚期损伤（放射治疗后3个月后），评分分为5级。LENT/SOMA评分系统LENT/SOMA（lateeffectofnormaltissuesubjective,objective,management,andanalyticscale）评分系统综合了患者主观口干、客观体征、口干代偿行为和测量的SFR下降率，将口腔干燥分为4级，综合地评价了口腔干燥情况。但主观评分与客观测量唾液腺分泌功能所得结果的一致性较差，其原因可能是这些分级标准常受患者或评价者的主观因素影响。视觉类比量表和调查问卷通过视觉类比量表和基于生存质量的调查问卷也被用于评价口腔干燥情况。这些方法不需借助昂贵的器械或复杂的检测技术，至今仍得到广泛运用，但尚未有评价口腔干燥的“金标准”。主观评价方法放射性口腔干燥症的预防策略PART03口腔健康宣教在放射治疗前，对患者进行全面的口腔健康教育，包括常规的口腔卫生保健知识，以及放射治疗后常见的口腔并发症等相关知识。对患者口腔状况进行全面检查，不良的口腔卫生以及由此引起的牙源性、牙周感染会提高放射治疗后口腔并发症的发生率。唾液腺移位术在放射治疗前，将下颌下腺转移至颏下区，受二腹肌的阻挡，下颌下腺受到辐照剂量大幅下降，此方法适用于无颈部Ⅰ区淋巴结转移的肿瘤患者。唾液腺移位术在预防放射性口腔干燥症上有显著效果，但其实施需要专门的手术培训和大量的经验积累，因此广泛开展尚有困难。定制的口腔可摘支架定制的口腔可摘支架如定位支架、屏蔽支架，可在放射治疗时佩戴，以减少或缓解口腔并发症。这些支架可看作特殊的活动修复体，通常由口腔医生制作，定位支架帮助患者保持稳定的张口颌位，既能使患者每次放射治疗的靶区一致，又能把一些敏感组织推离放射野。放射治疗前预防措施放射治疗技术优化推广使用局部调强放射治疗（intensitymodulatedradiotherapy，IMRT）技术是目前效果确切地控制放射性口腔干燥症发生的方式之一。IMRT在3DCRT的基础上进一步发展改进，其各个方向的射线强度亦可改变，使其在健康组织上的投照剂量大幅低于肿瘤区域的投照剂量。PART01唾液腺保护早期对重要危及器官（organatrisk，OAR）隔离的研究主要集中在腮腺上，腮腺隔离IMRT后放射性口腔干燥症显著低于传统放射治疗方案。近年来，下颌下腺及其分泌的黏蛋白的作用越来越受到重视，减少其受照剂量可减少口腔干燥症的发生。PART02放射治疗计划评估肿瘤控制概率和正常组织并发症概率（NTCP）是放射治疗中建立生物模型用于评价放射治疗方案优劣的评估手段。通过大量数据完善生物模型中的参数得到更为精确的NTCP模型，在此之上建立的正常组织放射毒性定量分析临床指南（QUANTEC）评估了正常组织毒性，并提出了降低并发症的放射治疗剂量建议。PART03放射治疗中预防措施123唾液替代制品使用长期随访与口腔卫生宣教药物预防唾液替代制品在一定程度上能够减轻口干症状，这些专门的唾液替代物一般不含乙醇、十二烷基硫酸钠等可能会加重口干不适程度的成分。水和牛奶是最容易获得的替代物，一些商业产品中常常加入羧甲基纤维素增加其润滑作用，乳铁蛋白、溶菌酶和乳酸过氧化物酶作为添加剂可模拟天然唾液的抗菌作用。放射治疗后唾液减少、口腔菌群改变还极易引起猖獗龋，继而引起口腔感染，可使用氟化物进行保护。对于放射治疗后的患者，建议每天至少2次使用含氟牙膏刷牙，并在睡前使用高强度氟保护，如凝胶、托盘等；严格控制正餐间的糖摄入。目前尚无预防放射性口腔干燥症的特效药，但一些药物如毛果芸香碱可刺激外分泌腺导致唾液腺分泌，已广泛用于治疗口干症。其他M胆碱能受体激动剂，如西维美林可能成为替代药物，但其有效性还需要更多实验支持。放射治疗后预防措施放射性口腔干燥症的干预策略PART04毛果芸香碱是美国食品药品监督管理局批准的治疗放射性口腔干燥症的唯一治疗方法，可刺激外分泌腺导致唾液腺、泪腺等分泌。该药物通过增加唾液分泌，可有效降低患者不适感并降低由唾液减少引起的一系列并发症，是放射性口腔干燥症治疗的基础。毛果芸香碱01其他M胆碱能受体激动剂，如西维美林可能成为替代药物，但其有效性还需要更多实验支持。高压氧疗法（hyperbaricoxygentherapy，HBOT）在治疗放射性口腔干燥症中也具有一定效果，即使是在放射治疗后多年，HBOT也能达到一定效果。其他药物02药物治疗过程中需注意药物的副作用，如毛果芸香碱可能会引起出汗、腹痛、腹泻等不良反应。在使用药物治疗时，应根据患者的具体情况，如年龄、肝肾功能等，调整药物剂量。药物使用注意事项03药物治疗针灸虽然已被用于治疗口干症，患者主观症状有一定缓解，但临床证据不充分。经皮电刺激神经疗法也被尝试辅助治疗放射性口腔干燥症，但确切效果还需要更多证据支持。针灸与经皮电刺激神经疗法低强度激光疗法也被尝试用于治疗放射性口腔干燥症，但其确切效果还需要更多证据支持。低强度激光疗法物理治疗可与药物治疗相结合，以提高治疗效果。在进行物理治疗时，应注意治疗的频率和强度，避免对患者造成不适。物理治疗的综合应用物理治疗口腔卫生指导对患者进行口腔卫生指导，包括正确的刷牙方法、使用牙线和牙缝刷等工具，以保持口腔清洁。建议患者每天至少2次使用含氟牙膏刷牙，并在睡前使用高强度氟保护，如凝胶、托盘等。唾液替代制品的使用唾液替代制品在一定程度上能够减轻口干症状，这些专门的唾液替代物一般不含乙醇、十二烷基硫酸钠等可能会加重口干不适程度的成分。水和牛奶是最容易获得的替代物，一些商业产品中常常加入羧甲基纤维素增加其润滑作用，乳铁蛋白、溶菌酶和乳酸过氧化物酶作为添加剂可模拟天然唾液的抗菌作用。口腔护理的个体化方案根据患者的具体情况，如口腔干燥程度、口腔并发症等，制定个体化的口腔护理方案。对于口腔干燥症患者，应定期进行口腔检查，及时发现和处理口腔问题。口腔护理效果监测与护理质量控制PART05唾液腺分泌功能监测口腔干燥症状监测口腔并发症监测定期监测唾液腺分泌功能，包括唾液流率测量、唾液腺核素显像等，以评估治疗效果。通过监测唾液腺分泌功能的变化，及时调整治疗方案。采用主观评价方法，如视觉类比量表和基于生存质量的调查问卷，监测患者的口腔干燥症状。定期评估患者的口腔干燥症状，了解患者的主观感受，及时发现和处理问题。定期检查患者的口腔状况，监测口腔并发症的发生情况，如龋齿、口腔黏膜炎、口腔溃疡等。及时发现和处理口腔并发症，减少患者的痛苦，提高生活质量。效果监测指标对护理人员进行放射性口腔干燥症护理知识和技能的培训，提高护理