中国重症心血管疾病患者临床营养评估和管理专家共识解读

中国重症心血管疾病患者临床营养评估和管理专家共识解读202X汇报人：XXX2025.5CONTENT目录专家共识的背景与意义01重症心血管疾病患者的营养支持04重症心血管疾病患者的营养风险筛查02重症心血管疾病患者出院后的营养管理05重症心血管疾病患者的营养评定03专家共识的推广与实施06专家共识的背景与意义01202X心血管疾病是我国居民死亡的首要原因，发病率和死亡率居高不下，给患者家庭和社会带来沉重负担。重症心血管疾病患者病情复杂，常伴有多种并发症，治疗难度大，预后不佳。心血管疾病危害严重重症心血管疾病患者营养不良患病率高达33.5%~90.0%，严重影响患者预后。营养不良会导致住院时间延长、并发症增加、死亡率升高等不良临床结局。营养不良问题突出早期营养干预可改善患者短期和长期预后，降低不良临床事件的发生率。国内此前缺乏针对该人群的规范化营养评估与管理指南，制定专家共识迫在眉睫。早期营养干预的重要性010203重症心血管疾病现状01由中国营养学会牵头，联合中国女医师协会心脏与血管专业委员会等多学科专家共同撰写。汇集了心血管内科、营养学、重症医学等多领域权威专家的智慧和经验。多学科专家协作03规范重症心血管疾病患者的营养评估和管理流程，提高临床医疗质量。为临床医师、临床营养师等医疗保健人员提供明确的操作指南，更好地为患者服务。指导临床实践的意义02充分参考国内外现有研究证据，结合我国临床实践经验和患者特点。经过多次讨论和修订，形成具有科学性、实用性和指导性的专家共识。基于循证医学证据专家共识制定过程重症心血管疾病患者的营养风险筛查02202X营养风险筛查2002量表（NRS2002）：目前唯一有循证医学基础的营养风险筛查工具，评分≥3即提示存在营养风险。微型营养评定精简法（MNA-SF）：适用于老年患者或存在认知障碍的患者，操作简便，易于推广。改良版危重症营养风险评分（mNUTRIC）：ICU住院患者中应用最广泛的营养筛查手段，不包含白细胞介素-6（IL-6）。常用筛查量表介绍筛查工具的适用人群对于普通重症心血管疾病患者，建议应用NRS2002、MNA-SF进行营养筛查。对于入住ICU的重症心血管疾病患者，推荐应用mNUTRIC评分量表进行营养筛查。筛查时机与频率推荐重症心血管疾病患者入院后48小时内进行营养风险筛查。根据患者病情变化，必要时可重复进行营养风险筛查，以便及时调整治疗方案。筛查工具的选择NRS2002评分≥3分、mNUTRIC评分≥5分，提示患者存在营养风险，需进一步进行营养评定。MNA-SF评分<12分，提示患者存在营养不良风险，需引起重视。筛查结果的判断标准02对于存在营养风险的患者，应尽早启动营养干预，制定个体化的营养支持方案。对于无营养风险的患者，也应定期监测营养状况，防止营养不良的发生。针对不同筛查结果的处理措施01筛查结果的解读与处理重症心血管疾病患者的营养评定03202X血清白蛋白、前白蛋白等指标在重症心血管疾病患者急性炎症期会降低，但不能准确反映患者当前的营养状况，仅可作为营养风险筛查的参考指标。瘦体组织或骨骼肌含量可作为营养评定的参考指标，通过多频生物电阻抗技术等方法进行测量，能更直观地反映患者的营养储备和消耗情况。生化指标的参考价值02SGA是目前推荐的重症心血管疾病患者营养评定工具，通过评估患者的病史、体格检查、生化指标等多方面信息，全面反映患者的营养状态。具有操作简便、结果可靠、预测价值高等优点，可为临床营养干预提供重要依据。主观整体评估量表（SGA）01除了SGA和生化指标外，还可结合患者的饮食摄入情况、身体功能状态、心理因素等多方面信息进行综合评定。对于特殊患者群体，如老年患者、合并多种慢性疾病的患者等，可根据其特点选择合适的评定方法或进行个体化的评定方案。其他评定方法的补充03营养评定工具的应用营养评定结果的分类根据SGA评定结果，将患者分为营养良好、轻度营养不良、中度营养不良和重度营养不良四个等级。结合其他评定指标，进一步明确患者的营养状况和营养需求。针对不同营养状况的管理策略对于营养良好的患者，应维持良好的饮食习惯，预防营养不良的发生。对于轻度营养不良的患者，需调整饮食结构，增加营养摄入，必要时进行营养补充。对于中度和重度营养不良的患者，应立即启动积极的营养支持治疗，包括肠内营养、肠外营养或两者联合应用，并密切监测营养治疗效果。营养评定结果的分析与应用重症心血管疾病患者的营养支持04202X能量需求评估重症心血管疾病患者的能量需求因个体差异较大，需根据患者的基础代谢率、病情严重程度、活动水平等因素综合评估。推荐通过间接能量代谢测定指导非蛋白热量供给，若无法测定，可参考公式估算能量需求，一般为25~30kcal/（kg·d）。微量营养素的补充重症患者多存在营养不良，且因为疾病等造成微量营养素利用率增加，体液流失，以及持续的肾脏替代治疗等会造成微量营养素储备进一步减少。建议在肠外营养支持营养液中常规添加适量的微营养素，但尚未见证实给予药理剂量的任何微量营养素是有益的。蛋白质需求量蛋白质是维持机体功能、减轻ICU获得性衰弱和促进患者康复的重要营养物质。推荐通过氮平衡测定指导蛋白质供给，当不能实施上述监测时，建议目标蛋白量为0.8~1.5g/（kg·d）；正常营养或营养不良的高脂血症患者，目标蛋白量建议为1.1~1.4g/（kg·d）；伴有病危或急性肾功能损伤的患者，在ICU早期应避免供给高剂量蛋白质（≥2.2g/（kg·d））。脂肪乳剂的应用重症患者常发生脂质代谢异常，需密切监测甘油三酯和肝功能以指导调整脂肪乳剂的应用。建议重症心血管疾病患者常规使用脂肪乳剂作为肠外营养支持营养液成分，剂量不应超过1.5g/（kg·d），根据肝功能及血甘油三酯水平动态调整。营养素需求量的确定肠内营养是危重患者的重要营养治疗方式，可维持肠道屏障的稳定性，减少感染等并发症，缩短住院时间。对于重症心血管疾病患者，排除禁忌，入住ICU48小时内，开启低剂量的肠内营养支持（6~12kcal/（kg·d）），在1周内逐渐达到能量目标（25kcal/（kg·d））。若肠内营养不足，建议在第4~7天开启肠外营养支持。01肠内营养的优势与实施当肠内营养无法满足患者营养需求或存在禁忌时，需及时启动肠外营养支持。应根据患者的具体情况，合理选择肠外营养的配方和输注方式，避免过度营养和并发症的发生。02肠外营养的适应证与注意事项对于部分重症心血管疾病患者，可采用肠内营养与肠外营养联合应用的方式，以满足患者的营养需求。联合应用时，需根据患者的耐受性和营养需求，动态调整两种营养支持方式的比例和剂量。03肠内营养与肠外营养的联合应用营养支持方式的选择体外膜氧合（ECMO）支持患者的营养支持ECMO支持后24~48小时内，如患者血液动力学稳定、无明显胃肠功能障碍，即可开始实施肠内营养支持。能量供给量为30~35kcal/（kg·d），蛋白质摄入量为1.5~2.0g/（kg·d），对于存在严重应激或蛋白质分解代谢亢进的患者，蛋白质摄入量可进一步增加至2.0~2.5g/（kg·d）。脂肪乳剂应采用缓慢连续输注的方式，并监测血脂指标和氧合器状态。重症心血管疾病合并贫血患者的营养支持重症心血管疾病合并贫血患者可根据贫血原因纠正贫血。我国内科ICU的患者血液管理专家共识中指出，重症患者维生素B12导致贫血可补充叶酸片，每次10mg，每日3次，口服或胃管喂入；或肌肉注射维生素B12，每次1mg，每周3次。对于缺铁性贫血患者，通常可补充亚铁制剂，需坚持小剂量长期补充。对于口服铁制剂无效或不能使用铁剂者，目前推荐静脉推注或者滴注羧基麦芽糖铁治疗缺铁性贫血。同时应注意，口服铁剂时应避免与高钙类食物如豆腐和牛奶同服，抗生素和铁剂的服用时间需间隔3h以上，并适当增加富含铁食物的补充，如猪肝、蛋黄、瘦肉等。重症心血管疾病合并心力衰竭患者的液体管理对于重症心血管疾病合并心力衰竭的患者，建议关注液体出入量。对于重度心力衰竭患者，建议限制液体摄入量为1.5~2.0L/d，或保持24h液体出量多于入量500~1500ml。在高温/高湿和（或）恶心/呕吐期间应适当增加液体摄入，以避免脱水。重症心血管疾病合并慢性肾功能不全患者的营养支持重症心血管疾病合并慢性肾功能不全患者，推荐能量摄入量为20~30kcal/（kg·d），蛋白供能比在12%。连续性肾脏替代治疗（CRRT）患者推荐能量摄入量为30~35kcal/（kg·d），蛋白摄入量为1.5~2.5g/（kg·d）。特殊情况下的营养支持在营养支持过程中，需密切监测患者的营养状况、生命体征、实验室指标等，及时发现并处理可能出现的并发症。监测指标包括但不限于：体重变化、血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、血清电解质、血糖、血脂、肝功能、肾功能等。营养支持过程中的监测指标根据监测结果，结合患者的病情变化和耐受情况，及时调整营养支持方案，确保营养支持的有效性和安全性。如患者出现胃肠道不耐受、肝肾功能异常、血糖波动等情况，需相应调整营养配方、输注速度或营养支持方式。根据监测结果调整营养支持方案营养支持的监测与调整重症心血管疾病患者出院后的营养管理05202X出院后营养不良的风险重症心血管疾病患者出院后，由于疾病恢复期的特殊生理状态、饮食习惯的改变以及心理因素等影响，仍存在较高的营养不良风险。出院后营养不良可能导致患者免疫力下降、伤口愈合延迟、生活质量降低、再入院率增加等问题。出院后营养管理对康复的影响合理的出院后营养管理有助于促进患者身体机能的恢复，提高生活质量，减少并发症的发生，降低再入院率。出院后营养管理应作为患者康复治疗的重要组成部分，贯穿于整个康复过程中。出院后营养管理的重要性根据患者的具体病情和营养需求，制定个体化的饮食方案。可选择中国心脏健康饮食（CHH）模式或参照终止高血压饮食（DASH）、地中海饮食模式作为饮食原则，在此基础上进行调整。饮食应以清淡、易消化、营养均衡为原则，保证足够的能量、蛋白质、维生素和矿物质的摄入。限制钠盐摄入，控制脂肪摄入量，特别是饱和脂肪和胆固醇的摄入，增加膳食纤维的摄入。对于出院后营养摄入不足或存在特殊营养需求的患者，可在医生或营养师的指导下，适当使用营养补充剂。常用的营养补充剂包括蛋白质粉、维生素矿物质复合剂、鱼油等，但需注意补充剂的剂量和安全性，避免过量摄入。对患者及其家属进行营养教育，提高其对营养知识的认识和理解，使其能够更好地执行出院后饮食方案。关注患者的心理状态，提供必要的心理支持，帮助患者建立积极的生活态度和良好的饮食习惯。建立出院后定期随访机制，对患者的营养状况、身体机能、生活质量等进行定期评估。根据随访结果，及时调整治疗方案和营养管理措施，确保患者出院后康复的顺利进行。饮食原则与建议营养补充剂的使用营养教育与心理支持定期随访与评估出院后营养管理的具体措施专家共识的推广与实施06202X组织针对临床医师、临床营养师、护士等医疗保健人员的培训活动，提高其对专家共识的理解和掌握程度。培训内容包括专家共识的背景、主要内容、实施方法、临床应用等方面，通过讲座、案例分析、实践操作等多种形式进行。面向医务人员的培训利用多种渠道，如医院宣传栏、健康讲座、网络平台等，向患者及家属宣传专家共识的核心内容和重要意义。以通俗易懂的语言和生动形象的方式，向患者及家属讲解重症心血管疾病患者的营养评估和管理知识，提高其对营养治疗的重视程度和依从性。面向患者及家属的宣传专家共识的宣传与培训建立质量控制体系01医疗机构应建立完善的质量控制体系，对专家共识的实施过程进行全程监控。明确各部门和人员在营养评估和管理中的职责和任务，确保各项措施落实到位。定期评估实施效果02定期对专家共识的实施效果进行评估，包括患者的营养状况改善情况、住院时间、并发症发生率、死亡率等指标。根据评估结果，及时发现问