产后出血预防与处理指南(2023)解读

产后出血预防与处理指南(2023)解读202X汇报人：xxx2025.5Catalogue目录1.产后出血的定义与诊断产后出血的预防措施2.产后出血的处理原则3.产后出血的药物治疗4.产后出血的手术治疗5.产后出血的定义与诊断01202X2023年版指南中，产后出血定义为胎儿娩出后24小时内，阴道分娩产妇出血量≥500ml、剖宫产术分娩产妇出血量≥1000ml，或者失血后伴有低血容量的症状或体征。此定义强调了血容量不足表现的重要性，即使出血量未达标准，但出现低血容量症状时也应诊断为产后出血。出血量标准与血容量不足表现产后出血的定义更新准确测量和估计出血量是诊断产后出血的关键，常用方法包括称重法、容积法、休克指数法和血红蛋白水平测定。休克指数（SI）=心率/收缩压，正常范围0.7-0.9，SI>0.9时输血率及死亡率增加。出血速度也是反映病情轻重的重要指标，出血速度>150ml/min，3小时内出血量超过总血容量的50%，24小时内出血量超过总血容量均为重症产后出血。对于特殊人群，如体重较轻的产妇，少量出血也可能导致严重的循环血容量不足。出血量的准确测量和估计重视出血速度和特殊人群诊断产后出血的关键产后出血的预防措施02202X产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，如前置胎盘、胎盘植入性疾病、凝血功能异常等。高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。高危因素识别与干预01孕期应积极纠正孕妇贫血，通过营养指导避免巨大儿的发生，以减少宫缩乏力的风险。对于有过子宫肌壁受损的孕妇，如剖腹产史、手术史、子宫肌瘤剔除史等，应在孕期保健时进行及早的识别和干预。孕期保健与营养指导02加强产前保健预防性使用宫缩剂预防产后出血首选缩宫素，高危者可考虑联合使用麦角新碱（强推荐，证据质量高）。缩宫素在储存和运输中要求冷链，使用时首选静脉用药，效果优于肌内注射。胎儿娩出后1-3分钟钳夹脐带对胎儿更有利，应常规推荐，仅在胎儿窒息需要及时娩出并抢救的情况下才考虑娩出后立即钳夹并切断脐带。控制性牵拉脐带以协助胎盘娩出并非预防产后出血的必要手段，仅在助产者熟悉牵拉方法且认为确有必要时选择性使用。延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带预防性子宫按摩预防性使用宫缩剂后，不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血。助产者应在产后常规触摸子宫底，了解子宫收缩情况，以及时发现子宫收缩乏力。积极处理第三产程产后出血的处理原则03202X发生严重产后出血时，应进行多学科团队抢救（强推荐，证据质量低）。团队应包括产科医师、麻醉医师、护理团队、输血科团队等，明确各个人员的角色分工及责任。多学科团队的重要性强有力的团队合作和沟通，以及在任何危急产后出血发生后的经验总结和模拟训练，均能持续改善产后出血的救治水平。定期进行产后出血的模拟训练，可有效改善救治效果。团队协作与模拟训练尽早呼救及团队抢救01全面评估与生命体征监测产后出血抢救过程中要尽早进行全面的动态监测和评估，除了准确估计出血量之外，强调生命体征的严密监测，注意保暖，重视SI的变化，一旦SI>0.9，要高度警惕。进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能、血气分析等）并动态监测，必要时留置导尿管、记录尿量等。02出血量评估方法的综合应用任何单一方法估计出血量都存在一定的缺陷，容易低估出血量，可以采用多种方法综合评估失血情况。出血量的绝对值对不同体重者意义不同，最好能计算出血量占总血容量的百分比。尽早综合评估及动态监测宫缩乏力的处理宫缩乏力者积极促宫缩治疗，必要时手术止血。缩宫素是治疗宫缩乏力性产后出血的一线用药，若缩宫素效果不佳，应尽早使用其他宫缩剂（强推荐，证据质量低）。产道损伤的处理产道损伤者，尽快确定损伤部位，及时修补止血。对于阴道及会阴裂伤、子宫颈裂伤、子宫体内翻、子宫破裂等情况，应根据具体情况进行处理。胎盘因素的处理胎盘因素导致出血者，根据胎盘具体问题精准处理。对于胎盘滞留伴出血、胎盘残留、胎盘植入性疾病等情况，应采取相应的处理措施。凝血功能障碍的处理凝血功能障碍者，针对性补充凝血因子。对于血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等的输注，应根据具体情况合理应用。尽早针对病因止血及时合理的容量复苏是维持和恢复循环血容量、携氧能力及凝血功能的重要措施，控制输入过多晶体液，避免进一步发生稀释性凝血障碍、产科弥漫性血管内凝血（DIC）及多器官功能障碍。产后出血容量复苏早期晶体液不超过2000ml，胶体液不超过1500ml，优先使用乳酸林格氏液等晶体类液体，可以使用血管活性药物，在可控性低血压下，用最少的液体量维持心排量和重要器官灌注。01容量复苏的原则产后出血输血目标是维持血红蛋白≥70g/L、PT及APTT均<1.5倍平均值、血小板≥50×109/L、纤维蛋白原≥2g/L（弱推荐，证据质量低）。对于出血已经控制，但有继续出血风险者，要求维持血红蛋白在80g/L以上。02成分输血的目标尽早容量复苏及成分输血产后出血的药物治疗04202X缩宫素是预防产后出血的首选药物，也是治疗宫缩乏力性产后出血的一线用药。缩宫素24小时内的极量为60U，若效果不佳，可联合其他宫缩剂使用。麦角新碱具有促进全子宫收缩和子宫血管收缩的双重效应，是排除禁忌证后的首选。麦角新碱和缩宫素联合使用预防产后出血的效果优于单独使用缩宫素，尤其是高危人群。缩宫素前列腺素类制剂氨甲环酸麦角新碱氨甲环酸具有抗纤维蛋白溶解的作用，可减少产后出血，具有潜在的降低产后出血导致的孕产妇死亡率的作用，一旦发生产后出血，应尽早使用氨甲环酸，强调在产后3小时内使用。使用方法：1g静脉滴注，滴注时间不少于10min，如果30min后出血仍未控制或24h后再次出血，可重复使用1次。包括卡前列素氨丁三醇、米索前列醇、卡前列甲酯等。卡前列素氨丁三醇为PGF2α衍生物，能引起全子宫协调强有力的收缩，用法为250μg深部肌内注射或子宫肌层注射，3min起作用，30min达作用高峰，可维持2h；必要时重复使用，间隔时间至少15min，总量不超过2000μg。米索前列醇在医疗资源匮乏的地区，缺乏缩宫素及其他宫缩剂时，可作为治疗子宫收缩乏力性产后出血的一线药物，但如果已经预防性使用米索前列醇，一般不再重复使用。宫缩剂的应用产后出血尚未控制时，若血小板计数低于(50~75)×109/L或血小板降低出现不可控制的渗血时，则需考虑输注血小板，治疗目标是维持血小板水平≥50×109/L。1个治疗量血小板预计可提升血小板(20~30)×109/L。01全血采集后18h以内（最好6~8h内）分离制备，-20°C以下保存，几乎保存了血液中所有的凝血因子，含纤维蛋白原2~4g/L。凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）≥1.5倍平均值且持续出血，输注红细胞6~8U后仍继续出血，出血超过血容量的40%，或胎盘早剥、羊水栓塞、临床怀疑DIC的产妇应考虑尽早输注。建议输注剂量为10~20ml/kg直至临床止血或获得凝血试验结果以助后续治疗。02主要含VIII因子、XIII因子、血管性血友病因子（vWF）、纤维蛋白原和纤维结合蛋白。输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原水平≥2g/L，通常不必输注冷沉淀。冷沉淀常规用量0.10~0.15U/kg。03纤维蛋白原每1g可以提升血中纤维蛋白原0.25g/L。补充时要做到心中有数，一定避免一次一点，杯水车薪，浪费资源，耽误抢救时机。04血小板新鲜冰冻血浆冷沉淀纤维蛋白原凝血因子的补充产后出血的手术治疗05202X宫腔球囊填塞2.宫腔填塞术后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白水平、凝血功能状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条填塞24~48小时后取出，注意预防感染。阴道分娩时宫腔填塞常常是第一选择，但仅限于宫腔球囊填塞，纱条填塞很难达到压迫的要求。1.宫腔填塞以B-Lynch缝合为代表，利用物理方法使子宫被动收缩减少血流，Hayman缝合、Cho式缝合都属于压迫缝合。子宫压迫缝合术01包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎，适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中子宫收缩乏力或胎盘因素导致的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作。盆腔血管结扎术02适用于有良好介入条件和介入操作技术人员的情况，对子宫收缩乏力、胎盘因素、产道损伤都有效果，但对生命体征不稳定或不宜搬动、严重凝血功能障碍者不适用。出血严重，或进入弥散性血管内凝血（DIC）末期的患者不适合介入治疗，一是会增加并发症，二是一旦失败延误抢救时机。经导管动脉栓塞术03是手术止血的终极手段，彻底去除出血源头。产科子宫切除与妇科子宫切除不同，要快速的钳夹、切断，直至子宫动脉被离断后再依次缝扎打结，要注意下推膀胱，避免输尿管的损伤。严重产后出血的手术救治中要强调“损伤控制性复苏（DCR）”的概念，DCR的核心环节则是“损伤控制性手术（DCS）