康复保健科复健（康复保健）医学讲义

1康复保健科复健（康复保健）医学讲义23『复健医学』乃是透过整个的复健医疗团队，藉由各领域的专业人员合包括了各种急慢性疾病及残障病患。一．复健（Rehabilitation）使其尽可能的独立，并发挥其生产力。二．世界卫生组织(WHO):(2)功能障碍（Disability由于机能损伤，造成某一能力受限或丧失，而无法按照常人方式或在正常范围内完成某一活动。(3)残障（Handicap由于机能损伤或功能障碍，造成个人之不便，而限制或阻碍他完成按其年龄、性别、社会与文化因素该有的正常角色。一.分期：(3)茁壮期：一九七0年代以后。二.早期之复健：(1)以战争受伤之军人或退伍者（荣民）为服务之对及截肢（Amputation）等残障。(3)欧洲国家以神经（内、外）科及骨科医师兼从事复健医(4)美国、加拿大则创立复健科专科医师（Physiatrist）制三.现代之复健：(1)重视预防并发症，减少次发性残障（SecondaryDisability）。(2)强调早期侦测（EarlyDetection）及早期介入（EarlyIntervention）。Rehabilitation）并重及整合。一.神经复健：中风、脊髓损伤．脑伤、小儿麻痺等。二.骨科复健：截肢、关节炎、运动伤害等。三.心肺复健：冠状动脉心脏病、慢性阻塞性肺疾等。4四.儿童复健：脑性麻痺、发展障碍、学习障碍等。五.老人复健：多重慢性及退化性疾病等。六.特殊领域：心理疾病复健（精神科）、视障、听障、智障、多重障碍等。一.医疗科技进步（疾病型态及死因改变）。二.平均寿命延长（老年人口增加）。三.重度残障增加。四.早产儿存活率增加。五.慢性疾病患者增加。六.社会经济改善。七.重视社会福利。一.团队合作（Teamwork）之模式。二.复健科专科医师（Physiatrist）制度。三.各专业治疗人员之分工及养成。一.复健科医生：(2)于各种重建及复建过程，扮演指导、监督、整合（Integrate）的角色。(3)即使许多医疗项目无法亲自执行，也应多注意随时观察病人的二.物理治疗师：(1)在复健医师处方下，指导各种治疗性运动、冷热疗、水疗、及超音(3)教导各种基本功能活动（步行、轮椅与有效呼吸教(4)如何使用常用家居物品可取代复健中心三.职能治疗师：增进感觉和运动协调等。能力设计或改造居家环境，合乎障碍患者特别需求。四.语言治疗师。成构音异常等。(3)治疗神经损伤后（脑中风，脑外伤）造成的吞咽通型式、情绪行为）、注意力、持续力、记忆力不足等。五.复健护士：(1)促进功能上独立自我照顾，避免并5注意大小便功能，采被动活动关节与肌肉训练等。(3)配合加强其他成员所教导各种技巧，确实监督遵(4)病人与家人间特别桥梁，要求家人参与(5)居家护理师须具有此专知并加以配合施行，持续所有复健六.义肢辅具师：(2)对装配、校准、改良、维修及配合各种训练七.呼吸治疗师：(2)各种呼吸技巧训练工作、姿势引流等心肺八.临床精神治疗师和心理治疗师：(1)病人面对个别复杂问题和可变环境时，情绪影响九.社工人员：(2)经由社工人员专业建议可影响整个治疗结果与了解内心深处感觉，包括病人居家、社区及财力状况等环境。(4)如何安排合适此环境之未来生活与照顾等问题，为一费时繁杂二.物理治疗对象：(1)脑血管意外-脑中风，脑出血，脑外(5)颜面麻痺，周边神经伤害，其他神经折、关节挛缩、及全人工膝（股）关节置换术后等）。(7)胸腔复健（包括胸腔手术前后、慢性阻塞性肺疾病(9)儿童复健（包括脑性痳痺、发展迟缓）：(1)利用外部加温，使血管扩张，促进循环及新陈(a)促进纤维胶原组织的伸张性，拉长肌腱的长度，故可用来处理关节挛缩，关节囊的紧缩，解除肌肉的纤维变性及瘢痕形成。轻水肿。(c)提高周围神经对痛的耐受力，具镇痛作用。6(d)降低肌纤维对牵张的敏感度，以舒缓痉挛的情形。(e)减低类风湿性关节炎之僵硬。(f)增进局部组织之新陈代谢及物质交换，增加汗腺分泌。(a)禁用于急性期发炎或新外伤，直到初期的反应消退。之状态，使用时应小心。(c)活动性炎性关节炎，特别在关节肿胀之时，热会使病情变坏。(d)有心脏血管、呼吸系统或肾功能衰竭，用热疗要小心。(e)病人有恶性肿瘤时。的血管供应下，易造成缺血性组织坏死。超音波（Ultrasound电热磁波（Hot-Magnetor蜡疗（Paraffin）等。）：(1)用冷水、冰干冰或液态氮等，以达到收缩血管，降低局部温度与新陈）：(1)利用水力对肢体产生冲击和刺激，产生冲洗，刺激与按摩等(a)藉由通以空气来控制水温及搅动它，以对流来传导热能。(b)可以减少骨头及关节的压力以及有水温的治疗效果除旧的外敷药物，软化结痂（eschar）而易于清创（debridement）。(3)适应症：包括退化性关节炎（degenerativearthritis骨骼肌肉损伤mobilizationaftercastremoval）等。(4)治疗器材：包括局部水疗（Whirlpoolbaths，治身水疗（Hubbardtanks），Shower）：(1)藉低频率电流刺激神经及促进肌肉正常(2)现也有中频电流和矢量干扰电波等仪器pain，例如：幻肢痛（phatonpain）、下背痛、周边神经受损，偏头痛）以及手术后的疼痛。(4)禁忌：患者带有心律调节器（Cardiacpacemaker）时不可片摆在carotidsinus上，不可在怀孕的妇女的子宫上面摆电极，若在pharyngealarea放置电极片则会伤害呼吸机能。(5)治疗器材：包括经皮神经电刺激（TENS），矢量干扰（InterferentialCurrent银锥电极疗法（S.S.P.肌肉电刺激（ElectricalStimulationofMuscle）等。7蜂窝组织的硬化以及改善肌肉内血行与营养，使静脉血与淋巴流出骨骼肌。(b)有神经肌肉的刺激：可以使痉挛的肌肉松弛。例时降低痉挛性麻痺（Spasticparalysis）。手术后刺激肌肉，可防止静脉栓塞的发生。刺激腹壁和横隔，以协助呼吸。例如：电肺（Electrolung）刺激，C4以上脊髓损伤的病人作辅助呼吸之用。（7）注意事项：(a)治疗中不可任意将电极片移开患者皮(b)急性挫伤、扭伤所引起之肿胀，应小心使n怀孕妇女。n精神失常。n皮肤感觉异常区。七.按摩疗法（Massage）：对身体组织用按抚、捏揉、叩击等，以加速血液循环及淋巴液流畅。）：减轻疼痛等目的。(2)常用以治疗脊椎变性疾病。(3)禁忌症：脊椎感染（如结核病骨质疏松、脊柱不稳定，恶性肿瘤，高血压或心脏病、年龄太大或身体太虚弱，妇女怀孕，褥疮。(4)颈椎牵引需要额外的考虑：理论上会因为颈椎牵引而造成中风，特别是当颈部在后仰的姿势时。）：以及灼伤之愈合。出之方向。十.治疗运动（Therapeutic）：(1)运动治疗为最重要的复健手法之一。复健科医师及治疗师运用运动处方原理，8协助病患运动达成治疗效果。(2)运动之效果有特异性specificity，针需的疗效。#以目的分类：）：协调性运动：增加动作熟练灵巧度。#以执行方式分类：被动「运动」，主动辅助运动，主动运动。#过量负荷原理：运动量需超过一定阈值，所训练的身体功能才会进步。#处方需包含之项目：）：一.职能治疗的重点在于自我照顾的训练，及手功能的训练。二.病人通常被鼓励在日常生活之处理上三.职能治疗所提供的服务：(1)神经系统疾病的复健。(2)骨科疾病的复健（手部治疗为主）。(3)精神疾病的复健。(4)职前评估。(5)儿童复健：以感觉统合治疗为主。一.复健医学的目的在各种急慢性疾病及残障病患的医疗和复健。工作能力。至伤残复健概念的理想。9（biologic）（functional）（social）风的危险期需要积极的住院药物治疗，之后若必须卧床及需人照顾，此时就必须仰赖复健医疗团队的早期介入。脑部血管病变。或曾经患有暂时性缺血性中风（TIA）等等，其中以高血压最重要。通动脉互相连接。临床上我们将脑中风分为缺血性和出血性两大类。一、缺血性脑中风：等症状。或是脑干和小脑的病灶，核磁共振扫瞄都比脑部计算机断层更为理想及敏感。三、核磁共振血管摄影（Magneticresonanceangiography，M可以清楚侦测脑血管的病变，又没有传统动脉血管摄影的危险。面：一方面是内科问题，另一方面则是早期复健介入问题。预防深部静脉血栓；以及适当的营养和水份也是相当重要的。持适当的关节活动度以减少并发症。使其功能改善至最佳化。象稳定，无严重内科并发症，心智正常，才适合进行复健。个方面：能的评估。步行的评估。(4)心理职业的评估：例如动机，认知，社会功能，情绪状态的评估。上适当的摆位以及帮病人维持适当的关节活动度以减少并发症等等。活活动训练，以帮助病人适应未来日常生活，另一方面也要给予病人心理辅导，让病患能再进入社会。五、中风复健的技巧：包括传统方法以及一例如关节活动度运动，增强肌力运动，各种活动训练及代偿方法的教导等。(a)Brunnstrom的方法：目前国内最普遍使用的方法，其理论用皮肤和本体感觉刺激以及中枢激发增强一些特定的协同作用（synergy达到激发中风患者将协同作用转化成自主动作的方法。激发或改变中风患者的肌肉张力和自主运动的活动。(c)Bobath的方法：强调特殊姿势的摆位来抑制协同作用，和不正或反射，来激发自主动作，进而产生熟练的自主动作。脑中风病人的复原，分为神经学上的复原和功能上的复原两类。一、神经学上的复原：质排除后，神经功能会慢慢恢复，这就是所谓神经学上的复原。二、功能上的复原：功能上的复原则是指已经造成的神经损伤，利用复健的方法使其功能改善。第一期病患的肢体是软弱无力（flac第二期患者肢体出现一些联合运动（associatedmovement例如患者打哈欠时，可能会出现手部肌肉抽动，这时患者深部肌腱反射增加，患者肢体开始出现自主的协同作用（Synergypattern这时患者患者肢体部分动作协同作用消失，患者深部肌腱反射依然增强，而患者肢体活动比第四期更进步，大部份动作有好的协调或选择性，病人脑中风后，如果有下列情况会有较差的预后：一、发作时曾经昏迷。三、认知能力不佳。五、一个月运动功能没有出现。六、以前曾中风过。七、知觉空间的缺失或有忽略或否认的情况。八、严重的心血管疾病。九、计算机断层有大面积或深部的病灶。十、多重神经缺失。中风病患的主要问题大致分为运动功能、感觉功能、语言一般而言下肢的预后不错，70%-80%可以有很好的功能，15%-40%可以自行上下楼梯，处理上主要希望建立病患良好的坐和站的平衡至能行走。上肢的预后就比下肢差，只有4%-5%可以恢复正常的功能，23%-43%可以部份恢复，16%-部功能障碍（Handdysfunction）等等。感觉功能异常方面的问题主要有四种：视丘症候群（Thalamussyndrome皮质们不觉察到左侧肢体的功能障碍，甚至不知道左侧肢体是属于他们的。三、语言功能异常方面的问题：小便失禁、深层静脉栓塞。使用气垫床；其次也可以让病人服用增强组织抵抗力的药物，例如蛋白质或维他命C；再来就是皮肤的照顾，保持干燥和干净，以及减少痉挛，最后是及早活动。电刺激、以及药物（例如阿司匹灵，dipyridamole等）来预防。至于治疗方面，则必经阻断的方式来改善。『创伤性脑伤』泛指任何外力造成颅骨或脑组织受到伤害，随着急诊及其生产力更形重要。二.尖峰年龄层：18-25岁。四.致因：以车祸最多。危险因子：酗酒为首要一.脑外伤之机转：(2)脑直接撞击（contact常发生于开放性脑外伤，头颅骨折造成脑部裂伤。二、原发性脑伤（PrimaryBra(a)致因：由于脑组织绕着轴心旋转，造成脑内轴突广泛性地被拉脑深部。(d)临床意义：造成脑外伤后的意识障(a)机转：脑在颅内加减速造成的比脑直接撞击(b)分布：不管撞到那里，脑挫伤均好发于额叶下方与颞叶前(c)临床意义：造成脑外伤后的局部神经学缺三、续发性脑伤（SecondaryBra受伤现场或送来急诊室的GCS分数。n意识丧失（lossofconsciousness20分钟。n神经学检查没有和脑外伤相关的异常表现。n预后：恢复良好，没有长期的后遗症，但会有「脑震荡后症三.GlasgowOutcomeScale。五.生活功能独立程度量表（FunctionalIndependenceM一、神经系统：n早发性脑伤后癫痫（EarlyPTE脑外伤后一周内即发生。n迟发性脑伤后癫痫（LatePTE脑外伤二周后才发生。合并有局部症状（focalsigns，如失语症，半 脑伤后失忆症（Post-traumatica药效亦颇理想。nPhenytoin或phenobarbital不能减少脑伤一周后迟发性脑伤后癫痫的发生率，且会影响病人的认知功能，故不建议长期使用。n用药连续一至二年后无癫痫发作可考虑停药。(f)药物预防：若脑伤后二周内无癫痫发作，目前的趋势是不用药物预n昏迷。n常见的三项症状（TriadforNPH痴呆（Dementia运动失调n可能会癫痫发作（Seizures情绪障碍（Emotionalproblems肢(c)致因：可能是因为蜘蛛网膜下腔出血（subarachnoidblood）产生蜘蛛(3)脑神经伤害（Cranialnervedamage发生率最多为第七对脑神经（9%次多为第三对脑神经（6%最少为第九对、第十一对脑神经。(c)第七对脑神经伤害：造成颜面神经麻痺，眼睑闭合不全，并发角膜(d)第八对脑神经伤害：造成听力缺损、运动失调（Ataxia）、眼振非所有的痉挛都需要治疗。(b)痉挛需要治疗的时机因人而异，需审慎评二.肌肉骨骼系统：(a)脑外伤患者约71%随其他的相关伤害，(b)脑外伤患者的骨折在急性期常不易发现，因此有学者建议在急性扫瞄（bonescan以免延误骨折的诊断。(c)治疗：骨折应尽早手术固定，避免长期牵引（traction）或石膏固定（casting以免影响复健进行，造成关节挛缩。并有长骨骨折者（Long-bonefract 关节角度受限者（DecreasedR(d)好发部位：大关节（肘、肩、髋、膝）及长骨骨折n临床表现。n抽血中Alkalinephosphate值升高。n可以做三相骨骼扫瞄（Three-phasebn一般的X-光检查需要在脑伤后四、五周后才可看出有异位性骨化。n物理治疗：主要是被动关节活动运动治疗。三.心脏血管系统：n颅内压升高。n急性期肾上腺素（catecholamine）释放。n脑伤病灶靠近下视丘。n因脑伤而续发的高血压，多为自愈性（self-lim类药物（propranilol）会影响认知功能。n姿势性低血压最多。n脑下垂体功能低下。n下肢用弹绷，以增加静脉回流。n药物：Ephedrine。(a)症状：肢体表现红、肿、痛、硬结。好发于无力的肢(b)诊断：可利用超音波（Duplexultrasound都普勒（Doppler或静脉摄影（Impedanceplethysmography，Contrastorradionuclidevenogram）来确定诊断。(1)重度脑外伤患者呼吸系统最多的并发症为呼危险群，因其吞咽及咳痰能皆不好。才考虑拔除。(1)营养不良：要特别注意热量、蛋白质、维生素、矿（Cimetidine）会造成认知与行为障碍，应尽早停药。n急性期切忌经口进食液体食物，以免造成吸入性肺炎。nMetoclopramide（Primperan）会造成认知障碍与锥体外系副作用，应避免使用。(a)于脑外伤患者颇常见，尤其是有认知障碍的病(b)致因：多因神经性肠道（uninhibitedneurogenicbowel）而造成。n管灌饮食时之渗透压太高。六.泌尿生殖系统：八.皮肤系统：20一.脑外伤患者复健的特色：(1)和脑中风及其他脑疾不同的是，脑外伤患者其功能恢复的时间较长（可长达疗团队中各个专业成员与家属的共同参与。与行为（behavior）的障碍，这是脑外伤患者的特色。因此，脑外伤患者的复健主要是以患者的认知功能恢复的程度为导向，循序渐进；而非以肢体功二.急性期的复健：※被动式关节运动：一天两次，预防关节挛缩。※正确摆位：预防褥疮、水肿、关节挛缩。※若有骨折，应早期治疗。※恢复顺序：依「向心模式」之原则---功能恢复：脑深部＞脑浅部。感觉刺激（sensorystimulat药物治疗：Stimulants（methylphenidate，dextroamphe或Bromocriptine，amantadn评估：利用GalvestonOrientation&AmnesiaTest（GOAT）来评估，GOAT满分为一百分，如果GOATscore持续二天以上大于七十五分以上，则表示脑伤后失忆症时期结束。21般而言，PTA的时间长短为受伤后意识丧失时间的三倍。n积极处理并发症。n避免过度刺激患者或诱发其不愉快的情绪n基于安全考量，对于具行走能力的患者应严密监督。时可配合药物疗法。三.恢复期的复健原则：(1)认知与行为障碍是影响脑伤病人回归社会最主要的原因，故认知与行为障碍的治疗为此期复健工作的重点。(3)依病人病情转介至适当的机构（护理之家、日间病房等）22务。年龄层的发生率为最高。20岁至49岁几乎占了三分之二的病例。患者年龄与性别之车祸（40职业伤害（意外跌落重物压伤40运动伤害（3暴力伤害及自杀。全瘫（Tetraplegia）即是四肢瘫痪。是由于椎管内之神经组织遭受伤害，造成颈官之功能失常。包括马尾症候群或脊髓圆锥症候群。觉机能和运动机能两大部分。二.运动机能方面则是评估身体左右两侧各十对关键肌（keymuscles）之肌力，决定23最低荐髓段不具感觉与运动机能者。一.急性阶段：二.复健阶段。三.慢性阶段：出院复健及追踪治疗。一.生理问题：(1)运动机能障碍：截瘫，全瘫，痉(2)感觉机能障碍：感觉异常，感觉丧(3)呼吸机能障碍：呼吸肌无力、肺膨胀不全、肝炎、呼吸衰(4)排尿障碍：神经性膀胱、尿道感染、瘻管、结石、肾脏衰(8)自主神经机能异常：姿势性低血压、头痛、高血压、低心博二.心理问题：三.社会经济问题：日俱减。24够水份，并养成定时排便的习惯。气功能。肺活量小于60%预估值的病人，容易形成肺扩张不全，须定期实施肺部扩张进行肺扩张运动。呼吸肌无力的病人则须施以呼吸肌的肌力训练。如果患者胸腹肌无力，可采用手助式咳嗽以增加胸廓内之压力，进而促进咳痰。物（如α-blocker）者都是高危险群，容易发生姿势性低血压，常发生于改变姿势，胸髓第六节以上的完全脊髓损伤患者为高危险群。发生率在成人约48－85﹪,青少年约24﹪。发作时间大部份在球海绵体肌反射恢复及痉挛或Babinskisign出现可每10至15分钟追踪血压变化，若血压未降，可使用降血压药物。25临床表现为肌肉张力增加（对被动运动的阻力增加深部反射增加（轻敲肌腱时丧失正常的神经抑制（脊髓上（Y）及脊髓内(α)抑制神经损伤后过度敏感椎损伤产生痉挛严重度及机会都比腰椎大受伤时间（痉挛会逐渐增强，通常出现后制（将肢体置于抑制反射的摆位支架副木（使肌梭常期维持伸张状态，也可降低痉挛物理治疗（冷敷或热疗药物（Baclofen、Diazepam、Dantrolene神经阻断指新骨沈积在关节附近，会影响关节的活动。发生骨头。病变早期无法利用X光来检查，唯有在足量骨化后才能照出。骨头同位素扫描（bonescan）在第三相中能早期显出。在活性期并有碱性磷酸脢升高。处理方式有人主张加强关节活动以防止僵硬。牵拉运动似可限制某些病例关节活动范围的丧失。Disodiumetidronate对于阻止骨化具有成效，唯治疗期限不明，也有人用之来作预以免再发。至今尚无一普遍被接受的疼痛分类系统，但大致可区分为节段性疼痛（Radicularorsegmentalpain中枢性疼痛（Centralordiffusepain内脏痛，肌肉骨骼痛以及心理性疼痛。中枢性疼痛（也称脊髓痛Spinalpain其特点是在损伤以下部位发生rostentryzone手术。神经根痛（Radicularpain）通常发生时较为恶化。处理包括去敏化、肢体在活动范围内运动、经皮电刺激（TENS而药物性疼痛更是表现多样化。发生率约占脊髓损伤患者之0.3-3%。发生原因未确定，可能原因包括了脊髓损伤后的液化性坏死（LiquifactionNecrosis蜘蛛膜炎（Arachnoiditis）造成脊髓及痉挛性加重。病程变化不确定，有可能逐渐恶化。诊断可以做核磁共振扫描（MRI）26内水容积都减少。慢性脊髓损伤患者约30-56%出现贫血。部分患者会并发高渗透低钠血症（Hyperosmolarhyponatremia）或葡萄糖失耐（Glucoseintolera骨质代谢明显变化大多是因为缺乏活动造成，刚开始时，骨质流失与重组（remodel）整等症状。治疗方法包括给予大量食盐水、服用furosemide、calcitonin单独或并用glucocorticoids。骨矿质流失发生在头颅骨以外的骨骼，尤其在免牵引，而塑胶副木可能造成伤害。能部位（neurologicallevel）来键盘敲击器、触控荧幕等。27积极的运动医学科技来治疗，使运动员能快速有效地重新回到运动场上竞赛。就定义而言，运动医学包括了下列四个项目：一.二.三.学、运动伤害学、以及运动营养学。动员新的指标，在运动的选材、体能训练、比赛都有积极的作用。发挥运动员最高的潜能。三.运动生物力学：运动生物力学主要是有系统且科学地分析和研究运动员的各项动度做适应与协调，减少受伤的机会。的急性处理相当重要，不过，任何严重的创伤还是要肉中。所以运动员要有足够及均衡的饮食，才能应付运动所需的能量。一般来说，运动伤害会在以下四种状况中发生：一.不正常的力施于不正常的组织。二.不正常的力施于正常的组织。28三.正常的力施于不正常的组织。四.正常的力施于不正常的组织。overusesyndrome以及心理因素造成的。运动伤害，可以用三天来做划分，区分为急性和慢性两大类。一.一般X光检查：了解是否有骨折或关节脱位（臼）现象。二.高分辨率软组织超音波检查：(2)超音波操作简便、安全，应用广泛，而且相对(3)超音波在高分辨率的影像下，可清楚地看出肌肉纤维断裂的多寡，是否有血块，决定治疗的方针及追踪其治疗的效果。三.计算机断层检查：(1)将身体器官做横切的扫描，协助诊断(2)可做立体影像的重组，把一系列的扫描影像重组，制造出立体的影像。透过它，可以在不同角度和层面来观察人体的器官，更清楚和准确地来诊断受伤的部位和程度。(3)可以观察活动中的关节，来分析导致关节疼痛的原因。可藉由它来了解骨骼(1)可呈现出高素质的体层扫描影像，然后透过计算机重现不同角度的组合，以呈现精密清楚的人体结构画面。(2)在所有的运动伤害中，膝关节是最常被侵犯的关节之一，我们可以透过磁振造影很清楚地观察到前十字韧带的纤维走向，了解是否有损伤或断裂。(3)关节内的软骨以及半月状软骨的受伤，亦可在磁振造影下从最轻微的变化以及演变到最厉害的情况清楚地表现出来。例如最早期的关节软骨的水肿或是出血，慢慢变成关节软骨扁平或是整块软骨缺陷或是产生游离骨的现象，最后演变至慢性的硬化关节炎，骨骼坏死等等，都可以清楚地表达无遗。五.等速动力仪：(1)利用特殊装置配合计算机设定，保持一定的肌收缩速度，(2)肌收缩运动中所发挥的力量可因关节的角度而异，其变化转矩以及所用的速度可预先设定。对于运动受伤后的组织如肌肉、韧带和仍僵硬的关节不会造29成进一步的伤害，而能提供正确且循序渐进的体能锻鍊。(3)可以评估运动员受伤后丧失的功能，协助分析受伤的严重性，客观地估计不同疗法的效能以及评估运动员接受手术后的复健进展，以及何时可重回运动场上。运动伤害之处理原则有：一.确保受伤后组织愈合。(4)使用护具：可以用弹性绷带、贴布、护套、或二.预防处置不当引起的并发症。三.尽早消除症状。四.重建运动功能。30五.预防再度受伤。31骨科常见疾病的复健（RehabilitationoftheCommonOrthropaedic『骨科复健』在整个的复健医疗中扮演着极为重要的角色，治疗对象包括了各类带和膑韧带重建术等）后之患者。一.在全身系统常见的问题（Systemic32理方式：二.亚急性期（SubacutePhase在过了(2)按摩（Massage可以改善血液(3)主动关节活动（ActiveROM为最有效的方法，藉由肌肉的收缩促进血液和淋巴循环。至于对于疼痛的治疗，包括了：功能，包括了：一.肌肉骨骼系统：肌肉无力（muscleweakness）、萎缩（atrophy）、挛缩二.心脏血管系统：适应不良（deconditioning）、姿势性低血压（posture及hypostaticpheumonon。33(1)骨头的愈合（Bonycause愈合不良（malunion）、延迟愈合（delayedcapsule、tendon、muscle，etc.。(3)水肿（Edema可能是因为原发性的或是其它原因造成的（original&二.有关于骨折复健的基本原则有以下两点：(1)有效地制动（Effectiveimmobilization）—保护组织的修复（Protect三.在骨科复健的治疗上，早期和后期有不同的处理方式：敏度降低，所以我们治疗的目的是：(c)减低症状，例如疼痛和水肿（Relievesymptoms，eg.Pain&&治疗的方式有：在骨折后期常见的问题是疼痛水肿（painfulswelling）、纤维化目的是：(a)治疗制动症候群（Treatimmobilizationsyndrome）—包括了挛缩治疗的方式有：34一.关节手术（JointSurgery）大致上可以分成三大类：(1)关节置换术（JointReplacement）—例如全髋关节置换（TotalHip(2)重建手术（ReconstructiveSurgery）—例如前十字韧带及膑韧带重建术二.全髋关节置换术后（TotalHipReplacement，THR）的复健：(a)在手术后3-4天转介到复健科开始复健治(b)进行臀部所有方向的主动协助性关节活动运动（activeassistedROM力量的适应。(d)逐渐练习在平衡杆（parallelbar）中走路。(e)然后再训练离开平衡杆（parallelbar）走路。(g)在三个月内限制髋关节屈曲超过90度。(h)教育病人在家中的动作以及选择适当的辅具来防止臀部过度屈曲35三.膝关节置换术后（KneeReplacement）的复健：包括了骨密度减少（Bonedensityloss）以及肌肉体受限程度（DecreaseLROM电刺激（Electronicstimulation等长收缩（Isometriccontraction）以及主动协助性运动（Activeassisted是一种急性创伤后骨萎缩（acutepost-traumaticboneatrophy）的疾病，由肩痛转移到手痛、手麻、手指肿（Shoulder-Handsyndrome常发生在小孩子的髁上骨折（Supracondylarfracture）或前臂骨折（forearmfracture）上，由于大多有血管破裂（ruptureofbloodvessel造成动脉收缩（arteriospasm影响血液循环，导致细胞坏死。治疗的方式有：水疗（Whirlpoolbath腕部支架（Wristsplint）或手容易造成粗隆间骨折（IntertrochanterFracture）或囊内骨折3637灶所在。腰椎共有五节，每一节椎体中间由椎固定。维软骨（fibrocartilage）组成，里面则是髓核（Nucleuspulpos人愈来愈老化，它也就会愈来愈脱水（dehydration含水量（watercontent）可从纤维环分不清界线。longitudinalligaments上下关节突（Facetjointcapsule脊上和脊下韧带（Ligaments肌腱（Tendons神受到伤害，也同样会造成下背痛。38joints）的方式维持整个『三关节复合物』的稳定度。合物』的理论分成三个阶段：的节段活动（normalsegmentalmotion但是开始出现疼痛及局部压痛（pain&光检查没有特殊变化，在腰椎核磁共振扫瞄中，可以看到早期的椎间盘变性现象（progressivedegeneration导致不正常的节段活动。此时，传统X-光检查中的变化开始明显，在所有的关节中看到骨刺增生。处于在这个阶段中，可以透过临床检查及病史来了解患者的相关症状及病变位置。三.症状固定期（Stabilizationphase到了最后阶段，主要是因为长时间不稳定造成的。这时候，患者的疼痛特性会改变，可能是因为椎间孔狭窄或是神经组织的过度肥大（hypertrophy）而造成。势坐姿或站立。疼痛时缓解之因素(休息或坐下时可否缓解)。工作或白天是否较痛？有无其他症状，如血尿、腹痛、经期、怀孕等。肌肉力量是否减弱？肌腱反射是否正常。是否三.影像学检查：『X光检查』（PlainRadiography）可评估脊椎骨之退化，有无脱位或松动。『脊髓摄影』（Myelography）、『脊椎计算机断层扫描』（Computed金属之干扰，对于骨质部分之解像力较差。四.神经传导及肌电图检查（Electrodiagnosticstudies可以提供功能性的检查。根据神经传导速度的改变以及细针在肌肉内之电下背痛之成因非常之多，常见的脊柱病症有：一.椎间盘凸出症（DiscHerniation，Prolapseddisc）：过度、不正常、突发的压们脊椎已经老化过劳出问题了，应好好保养爱惜它。39三.脊椎滑脱症（Spondylolisthesis）：上下脊椎椎体间松动移位，表示脊柱稳定性固定才能解决。四.腰椎解离症（Spondylolys）：也会造成急慢性背痛，一般靠X光检查可发现。背痛及神经痛就出现，休息一下，压力减轻，又可再走，即所谓的「神经性跛行」（neurogenicclaudication），通常是因椎管狭窄引起的症状。折及外伤性（Traumatic）骨折。以早上起床时情况最严重，经过一段时间的活动后才渐渐缓解。八.脊椎感染发炎（Infection）：通常以细菌性（Py性感染（Tuberculosis）最常见，可见到椎体被破坏侵噬。转移性到骨头喜欢选择脊椎椎体（Metastaticbo的症状（vascularclaudication）。一.下背痛治疗的目标：二.治疗方法：(2)消炎止痛剂及肌肉松弛剂（Medication三.正确的姿势有那些：(2)保持背部在生理的正确姿势→尽量保持(3)避免会使你驼背的姿势，例如：翘二郎腿或脚伸位移，不要固定同一姿势。站立时,尽量不要驼背，也不要肚子突出。40靠近身体越好，大约与腰同高。一软枕，侧睡时可在两膝之间夹一软枕。持自然弯曲度。(a)增加或维持关节活动角度（Increaseormaintainjointrangeofmotion）。(b)改善肌力和耐力（Improvemusclepower&endurance）。(d)改善平衡和协调度（Improvebalance&coordination）。(a)急性关节发炎（Acutearthritis）。(c)未愈合的骨折（Fracturewithouthealing）。(c)强化控制姿势所需要的肌力和平衡（Strengthenmusclebalancenecessaryforposturalcon(d)回覆矫正姿势的动态敏感度（Retainkinestheticawarenessforposturalcorrection）。(e)避免复发（Preventrecurrence）。下，重复五到十次，可能的话，再慢慢增加次数。后放下，再缓缓躺平，重复五到十次，可能的话，慢慢增加次数。次数。41至十秒。以上动作重复五到十次，可能的话，再慢慢增加次数。重复五到十次，可能的话，再慢慢增加次数。约五至十秒，重复五到十次，可能的话，再慢慢增加次数。的话，再慢慢增加次数。地推墙面，维持约十秒，可能的话，再慢慢增加次数。持约十秒，可能的话，再慢慢增加次数。/双脚交替，做出伸直/弯曲的动作。42一.装具（orthoses）指的是一种穿着于身体活动部位，以达成支撑、预防或减轻变形、以及增进功能的装置。二.装具之功能：整体而言，装具（orthoses）是用来提升病人的功能及生活质量。事实上，装具的功能是多方面的。保护。在植皮或皮瓣手术后，以装具固定肢体支持骨折，以助其愈合。持骨折。病变或中风后垂足（dropfoot）患者站力及行走。平衡前臂装具或悬吊吊木」除避免腕关节变形外，也可令抓握更有力。肥厚及关节挛缩。三、制作装具的力学原理：制作装具时要注意，施于身体的压力须尽可能均匀分布在足够大的面积。制作装正变形的效果，我们称为力学三点原理。颜面装具。有时候会以装具适用身体部位来命名，例如踝足装具（Anklefoot43分为静态（static）和动态（dynamic）装具。经丛受伤者。二.「飞机」副木︰可用于烧烫伤患者，将肩关节保持缩。患者之上肢功能。deformity等患者手上。五.腕手装具（WristHandOrth致恶化。的目的同样是让正中神经维持在较松弛之姿势，使症状不致恶化。单的装具让手腕竖立起来，以便利抓握动作，并避免关节挛缩。伤及其他外伤之手部固定。之肌肉群时称之。肘腕手装具（elbowwristhandorthosis，EWHO）……等。一.鞋子：之问题，在给下肢装具以前，要为患者的情况作适当评估。(a)楦头（Toebox）要宽敞：这是鞋子最前面脚趾头的地方，越宽44大（晚上脚较大绑鞋带好处是可以作调整，而且每个人的左右两脚不论长度、宽度都不一样大。(d)鞋子修正（shoesmodif就必须考虑改变鞋子或脚底压力，使皮肤不轻易受伤。n拇趾外翻（halluxvalgus）：指脚拇趾翻向外侧，趾骨跖骨关节（metatarsalphalanxjoint）产生关节囊肥厚肿胀，走路趾处挖个洞加宽修改一下。式之鞋垫。压垫（heelpad）或全接触式之足部装具。n扁平足：可给予足弓支撑（archsupport）来治二.踝足装具（ankle-footorth免关节挛缩，以及中枢神经损伤所导致之痉挛性增加并防止长期卧床患者踝部关节挛缩。十字韧带受伤，则要用后者。六.交互式步行装具（RGO，reciprocalg此型支架乃是将长腿支架（HKAFO）往上延伸至腰部，也就是增加髋关节与支撑腰又称为外展髋关节护具（Hipabductionorthosis从外展髋关节护具（Hipabduction45五.颈部装具：(1)颈圈（Cervicalcollar因不同状况可以选择不同的颈圈。主要是警告患者头“不要乱动”，也警告旁人不要碰他的脖子。(b)硬式颈圈（HardCervicalCollar材质较硬，固定效果比较（sterno-occipits-mandibularimmobilitation）bra(3)四柱式（Four-posterbrace金属或热成型塑胶制。下来到胸部的固定架上。用于高位颈椎受伤的患者，例如C1/C2/C3subluxation。六.躯干装具：(a)Milwaukeebrace：脊柱侧弯患者，如果侧弯主要的弯度在中段胸椎如下胸椎（lowerthoracic）或腰椎（lumbarlevel则不用穿得很高，一般从腋下穿起就可以，称为under-armstyle。Under-ar多子型，台湾最常用的是OMC（OsakaMedicalCollege）type。46后的复健主要分为两大工作，残肢照顾与义肢装置。这同样需要透过整个复健医疗团队，藉由各领域的专业人员合作才能完成。者操作义肢，以便恢复功能使其达到「残而不废」的境界。原因如：先天性肢体残缺、发炎、麻疯病……等。截肢之后的复健主要分为两大工作：残肢照顾与义肢装置。不留意就会演变成残肢肌肉废用性萎缩（dysuseatrophy）以及关节挛缩（jointcontracture）之不利情况。因此残肢照顾的最终目的，乃是要使残肢变成皮肤干净无及关节活动度等才能达到。47二、残肢在开刀后之照顾（Postoperat(d)半硬式包扎（semirigid(g)开刀后立即式义肢（IPPF，immediatelypostoperativeprosthetic(4)骨关节方面：藉正确之摆位以脱离关节挛缩（contracture）之困扰。(a)膝下截肢（Belowknee）患者应避免膝弯曲挛(b)膝上截肢（Aboveknee）患者应避免髋弯曲及外展挛(e)使用全接触（totalcontact）暂时义截肢复健的另一项重要工作乃是处方义肢、制作义肢以及训练患者使用义肢。一、义肢装置之条件：(1)如为美观义肢（Cosmeticprothesis应无(2)如要装置功能性义肢（Functionalprothesis下列问题愈多，困难度愈高：(a)有系统性疾病如高血压、糖尿病、心脏病、尿毒症48(a)医师：主持义肢处方、训练及验收工(b)义肢师：参与义肢处方、制作、训练及验(d)职能治疗师：训练患者如何使用义(f)社工人员：综理患者之问题并建档长期追一旦为患者处方了合适的义肢并制作妥当之后，就要展开训练的工作。肢复健之成果。一、义肢的分解：义肢的种类五花八门，但分解起来不外乎包括下列几个重要部份。(1)套筒（socket义肢与残肢的界面（interface）。这个界面非常重要，因戴它了，所以套筒必须要依病人的残肢去量身取模的缘故。肢则称义足。(3)中间部份（intermediateparts介于套筒与末端装置间的所有零件，可以用不锈钢、铝合金、碳纤维或钛合金等各式各样的材质来做。(4)悬吊（suspension义肢不会平白无故的黏在患者的身上，一定要绑一个带子或用其它的方式，让义肢黏在患者的身上。二、义肢的分类法：(1)由中间部份之结构来区分：内骨骼型（endoskeletal）及外骨骼型因此不同材料及不同厂牌之零件只要规格相符均可混合组合。等环境下工作之截肢患者。(2)由能量来源区分：身体动力型（bodypowered）及外动力型（external(a)身体动力型义肢：靠自己的肌力与关节活动度来操作之机械式义肢。(b)外动力型义肢：靠外来能源启动之义肢。49三、上肢义肢：轻巧实用。(b)机械手（mechanicalhand而且义肢本身没有感觉。(c)美观手：有的病人喜欢美观手，因其有血管、皱(d)特定活动手：年轻的截肢患者活动力很强，在参加各种运各种不同的义手，如棒球、垒球、游泳、篮球、排球。以大部份以美观手指为之。(a)机械式义肢：肩带（harness）及控制系统。）－(8)去肩胛骨截肢义肢（forequarteramputation因残肢外表圆滑，所以套筒不易固定。(b)有踝关节义足：单轴或多轴。(c)储存能量的义足。50才能提供全方位的儿童复健治疗。『儿童复健治疗』是一个团队合作的成果，团队治疗。一.早期疗育：二.感觉统合治疗：三.脑性麻痺治疗：肉张力或不易控制的徐动症，通常孩子都需要长期的追踪治疗。表达、生活自理、人际社会性、概念理解等任一发展领域明显落后应有年龄的能力。五.外围神经病变或伤害的治疗：例如，出生时臂神经丛伤害（brachialpluxesinjury）六.儿童语言治疗：51七.骨骼肌肉伤害及畸形治疗：或先天性肌肉疾病都可以藉由复健得到治疗。如果孩子有行为或情绪问题可由心理师给予辅导。社工师也可提供孩子的父母谘询服务及社会资源的应用。这样一个团队才能给孩子完整的照顾，减少孩子的障碍，使孩子不再只停留在养护的阶段，甚至于成为社会的有力资源。『脑性麻痺』是一种会使孩童功能产生障碍的一种症候群，通常孩童主要的困难是肌肉控制有问题，导致孩童在移动身体或维持身体姿势时有障碍。脑性麻痺通常发生在出生之前或是出生不久，也就是说还在发育中的大脑，其中因此使脑性麻痺儿童可能同时有视觉、听觉、语言或是学习上的障碍。脑性麻痺虽然会影响小孩一辈子，幸好脑部伤害本身不会恶化，可是有时当孩子轻微的脑性麻痺儿童可以学习走路，只是走路的姿势或平衡的稳定度上比较差一点;有们在日常生活自理独立上都有困难。脑性麻痺在任何国家任何家庭都可能发生，发生率一般估计二百个新生儿里就会孩童脑部伤害的程度如何。痉挛的意思是肌肉僵硬或挛缩，由于肌肉僵硬，使动作比较缓慢或笨拙，这是由会更加明显。随着头部姿势的改变也会使肌肉僵硬的部份有所改变。痉挛型是脑性麻痺儿童中最常见的一个类型，一个痉挛型的脑性麻痺儿童可根据52就是只有半边的身体、上肢、下肢受到影响。节会弯曲，手掌会紧握，下肢通常向内转，脚踮起脚尖。肢问题比上肢问题更明显。动作较笨拙。样严重。徐动的意思是没有控制的动作，通常这类型孩子的脚、手、手臂或脸部都会有一的发生是逐渐产生的，很少小孩一生都维持于软趴趴的状况。协调不良的意义是不稳定的、摇晃的动作。这种不稳定的动作容易出现在协调不子要发展到独立行走会比较晚一点。很多脑性麻痺儿童会呈现上述几种不同的症状，比如有些脑性麻痺儿童也许同时会有痉挛加徐动的状况。在出生前：有可能是孕妇在怀孕的早期有一些感染，比如︰德国麻疹、带状疱疹或孕妇在怀孕期间有无法控制的糖尿病以及高血压。生产过程中：有可能因为早产、难产造成脑部的伤害，婴儿在生产中或产后无法有充份的呼吸以得到充份氧气的供应，或黄疸过高。缺水。（但还是有许多脑性麻痺原因并不是非常清楚。）无论在哪一个国家，到目前为止并没有完全的预防方法，但还是有一些方法有可能减少脑性麻痺的产生，比如孕妇定期接受产前检查。脑性麻痺绝对不会传染。不是，很少在同一个家庭有两个脑性麻痺儿童。53励他以正确的方法、姿势做出一些动作来，以避免关节挛缩的形成。很多家长都很焦虑地问这样的问题，但通常要确定这孩子是不是能走路，必须等通，才可以跟家人及其他人一起生活，进而可以加入社会，做为社会的一份子。一、视力方面：眼睛最常见的问题是斜视。很多幼儿也会出现斜视的现象，但是这种现象当他们长大后会逐渐消失。如果孩子大于六个月以后还是有斜视现象，就应该带去看眼科医小孩也许需要开刀，有些小孩也许需要眼科医师给予处方，让他戴眼镜来矫正。二、听力方面：有一些小孩子，尤其是徐动型脑性麻痺儿童会有听觉方面的障碍，听觉方面的障碍会使他们讲话产生困难。所以如果怀疑孩子有听觉方面的问题，赶快找耳鼻喉科医师，有些小孩也许须要早期配戴助听器。三、吃跟说话方面的问题：吃与用嘴巴说话同时需要依赖唇部、舌部及喉咙肌肉控制，如果这些口部肌肉控有进食困难的孩子，可能会营养吸收不够，所以在发育上会比较慢，因此，有些脑性麻痺儿童会比较瘦一点;另外，有一些儿童可能动得少，肌肉没有使用，因此不发达，此外，还有一些半身不遂的孩子，通常患侧那边会比较瘦，比较短。五、学习缓慢：不能说的很清楚或不能控制他们脸部肌肉很好的小孩，经常都被认为有学习障高。六、个性与行为：脑性麻痺也可能影响残障儿童的个性发展，主要是因为他移动或沟通有困难，因一件事时，要尽量有耐心去鼓励他并尝试了解牠是非常重要的。七、癫痫（抽筋）：并不是所有脑性麻痺儿童都会有癫痫，可是它有可能在任何年龄都会发生。癫痫若没控制好，可能会进一步再伤害脑部，降低孩童的学习能力。54二、软瘫型孩子：三、徐动型孩子：(2)如果有不正常的身体姿势，也遵循和痉挛型孩子55『老人复健医学』。(2)年轻的老人（young-oldperson六十五岁至七十五岁的老人。(3)中等的老人（old-oldperson七十五岁至八十四岁的老人。(4)老的老人（oldest-oldperson八十五岁至九十九岁的老人。有儿童人口（十五岁以下）的比例。工作年龄人口就必须扶养一位老人的状况。老年扶养比不断的升年人口对社会上工作人口所带来的经济、安疗养负担将越来越沉重。一般成年人的四倍。服务老年病患的医疗人员皆应对常见老年疾患的诊治有充分的认识。56归因于身心功能状态的持续退化所致。二.老人医学与一般医学不同，包括下列特点：远大于老化本身的影响。些造成功能上的改变或障碍日趋严重，进而影响老年人独立自主的生活能力。五.老人生理的特性：一.心脏血管系统：(2)窦房结（SAnode细胞数从20岁开始减(5)周边血管阻力上升，压力反射敏感度(6)休息状态：心输出量（cardiacoutput）与心搏容量（strokevolu受老化的影响。(7)运动：心脏对交感神经或catecholamine的刺激反应变57(2)胸廓弹性：肋骨钙化与肋间肌强度减弱而逐渐(4)气管与支气管：直径变大，纤毛的活动力和数目(5)肺泡：变平，表面积减少，微血管数目减少，纤维化(8)动脉血的气体酸碱度不变或稍下降，CO2分压不变或稍上降低，残余容量（Residualvolume）增加，闭锁容量（Closingvolume）增60岁时可增加20-40%。一定是老化造成的。(3)胃内环境改变，可能与老年人较高的幽门杆菌感染盛行率有(4)肠道绒毛萎缩，黏膜细胞增生能力(5)小肠：乳糖酵素减少，维生素D受器减少，脂溶性物质吸收变(7)大便失禁：肛门紧张度（tone）下(1)肾脏质量减少，肾元细胞（nephron）减少，肾加。clearance）缓慢下降。能变差，尿液稀释与浓缩及尿液酸化功能变差。与胰岛素的清除速率减缓与周边对胰岛素有抗性有关。(3)甲状腺素：维持正常或稍降，甲状腺刺激素（TSH，Thyroid-stimulatinghormone）的血中浓度不便或略升。升。抑钙素的浓度，维持不变或下降。58(a)肾上腺皮质素（cortisol肾上腺皮质促进素（adrenalcortico老化影响。肾上腺皮质促进素调节分泌。成年后，分泌量约每十年减少10%。常状况下不会发生电解质异常。标器官对此激素有抗性。(a)基础状态：浓度与清除速率改变很(7)体制素（somatostatin）或生长激素抑制素（growthhormone-inhibitinghormone，GIH浓度高于年轻人。(8)抗利尿激素（Antidiuretichormone或vasopressin下视丘分泌。血液渗透压上升时分泌比年轻人多，以代偿肾小管对抗利尿激素的抗性。(1)骨髓质量逐年减少，骨髓中的脂肪比例(2)血容比（Hct血红素（Hb红血球、白血球和血小板的数目，不随着老化而不可归因于老化。(3)血清铁蛋白（ferritin）和血清铁（iron）可能随年龄增加而下减少。(5)T-淋巴球和B-淋巴球：数目维持不变或减(7)巨噬细胞（macrophage数目与功能不太受老与恶性肿瘤。2肌纤维。(d)老年人的肌肉可经训练而增强，故复健治疗矫正失用萎缩（disuseatrophy）是相当重要。n从20几岁开始，骨骼吸收（resorption）的速度逐渐超过骨骼形成（formation）的速度。59-停经前后开始加速减少，终其一生可损失致密骨3550%。九.神经系统：(2)神经元（neuron）数目减少，以较大的为主。(3)神经胶质细胞（glialcell）增(4)神经元的树突（dendrite）数量减(5)突触（synapse）的灵敏度降化而改变，使老年人某些脑部功能变差。(8)例外：语言能力在老化过程中维持不变。智力亦影响不十.皮肤：(3)不易由排汗来散热调节体温，容易中暑或体温筛检衰弱老人（frailelderly）疾病或病况，以选择最佳的处置。二.经过周全的老年医学评估后，希望能使老人照护质量达到下列目标：(5)建立身心功能与社会经济状态之基础资料以备未三.哪些人需要周全的老年医学评估：(3)有老人症候群（Geriatricsyndro四.哪些人不需要周全的老年医学评估或(1)严重疾病者，如疾病末期病患，重症加护病患，严重失智者，活动功能为完全依赖者，以及长期住在护理之家者。60(b)标准理学检查。(c)除了评估老人家的需求外，也要考量照顾者的负担。(a)下肢强度，步态与平衡性评估。(b)上肢功能评估。(b)体重。(c)生化检查。（10）预嘱（Advanceddirectives与患者及家属事先讨论。复健护士，呼吸治疗师，临床精神治疗师和心理治疗师，社工人员。一.脑中风。二.帕金森病。三.颈椎脊髓病变。四.类风溼性关节炎。五.退化性关节炎。六.股骨颈骨折，其他骨折。七.心肌梗塞、肺炎、泌尿道感染或其他全身性疾病。61一.确定诊断，设定治疗方针。二.避免续发障碍，早期预知可能问题并施予治疗。三.强调功能性回复，发挥潜能及个体最大代偿功能。四.保有个人自尊价值观。五.早期发觉不利复健及有碍回复因素，重新设定复健计划内容。六.确知原则后，依各种复健疗程与技巧的配合。年纪长者仍有参与各种竞赛且有优异成绩表现。二.平时合适运动和改善合宜年纪工作量，使体能得以发展。和骨骼肌系统退化速率。使外观上比实际年龄更年老。疗工作，此为我国目前医界有待更上一层楼，期以互勉。多方设想方可。一.「医疗服务」与「预防保健」为临床医疗照顾一体之两面。活动、管理、联系等具专业素养的相关从业人员组成的照护团队来执行。个社区老人复健最佳的照护系统。62着时代的发展、存活年龄的提高及民众知识的提升，心肺疾病除了一般的外，配合心肺复健的运动处方控制已渐渐受到重视并成为正规的治疗方法。一.心脏复健的定义：(1)促使心脏病患的体能及心理状况皆能恢复到符合其心脏功能的一门科学及艺术（DeLaChapelle，1957）。能独力过着活跃而有生产力的生活，所需进行的活动的总称（WHO，1970）。二.心脏复健的目的：(c)通常需要团队合作才能达到最大的效果，团队成员包括：医师、护士、物理及职能治疗师、营养师、运动生理学家、行为专家等各方面专家。三.心脏复健和次级预防：）：(b)降低对治疗的需求、减低心肌梗塞再发之机断剂、ACE抑制剂、抗血小板或抗凝血药物、补充女性荷尔蒙等）。(2)心脏复健：使患者达到功能上的独立为主要(a)许多层面与次级预防之精神相同（AACVPR，1995）。(b)体能活动、血脂治疗、戒烟、体重控制、血压控制。(a)参与门诊复健计划前，应接受详细评估。其目的在确保运动训练（危险分级）及效果，寻找患者所具有的危险因子，以及帮助设立适当的复健目标。(b)评估项目包括医疗病史（着重于心脏病史）、使用药物、危险因日运动习惯等。理学检查、特殊心血管检查结果。功能性运动测试，目的在了解受测者运动时的各项生理反应、了解何种强度之运动可导致症63状或征候、增加运动训练之效果及安全、并且评估预后；监测项目包括运动时受测者之症状、血压、心率及心律、心肌缺血迹象、气体分析、最大摄氧量、以及运动时之输出功率。(2)运动处方及训练：心脏复健计划的核心，目的在增进功能和减轻n热身及缓和运动。n提升最大摄氧量。n提升左心室功能。n设立明确短期目标。n群体治疗。n作运动记录（日志）并时时进行量化评估以提供正向反馈。进生活质量。64(d)明确的目标、合约或协定、反馈、自我监测、奖赏、亲友的支(4)卫教，包括心理、社会及职业方面的谘商及指五.心脏复健计划最显著的效果有AACVPR，1995）理调适较成功、压力较轻，死亡率降低。(2)对多种类患者有效果：冠状动脉心脏病、心肌梗塞、CABG或PTCA术后、左心室功能障碍患者、心脏衰竭患者、心脏移植前后患者。六.心脏复健计划：以心肌梗塞患者为例，大致可分为四期：）：肌肉萎缩、姿势性低血压。部分的日常活动。用电胡刀及进食。大小便应在床边使用便器。(d)通常于治疗人员监督指导下逐步进行活动，最好使用心电图监视(e)确切的活动量视患者临床状况（危险分级）而(f)开始卫教及行为治疗，强调改变生活习惯的重运动时之脉搏不比休息时增加20次/分以上或不减少10次/分以上，运动时之心缩压不比休息时增加3OmmHg以上。无心绞痛、血压降低、气喘等症状。无心律不整现象。）：(a)出院后，直到梗塞的部位形成较结实的疤痕组织（四到六周去做较重的工作。(d)维持早期训练的的活动；逐渐增加患者运动的耐到45分钟，所有的活动应在饭前作。加运动量，必须请医师诊疗。）：(a)进行各种训练运动，以增加患者的体(b)通常须先进行功能性的运动测试以决定最有效又安全的运动强包含热身及缓和运动），每周三次，持续六到八周。）：65(a)以规律运动维持先前训练所得的成果。(b)最低运动要求：每周至少两次，三次更好，持续时间达30分钟以上。(c)如果停止运动，则先前运动训练的效果将在几周之内消失殆(d)就达成复健的效果而言，是最重要的阶七.心脏病患参与复健计划的障碍：一.定义：经由正确的诊断治疗，情绪支持与病人或/及家属的教育，针对每一位慢性肺疾病患者设计一套适合该病人的多科际间之治疗计划。二.肺部复健目的：三.肺部复健的效果：(b)节段呼吸（局部呼吸Segmentalbreathingexercise）-可以增加节collapse增加休息时和运动时的血氧饱和度（SaO2）和换气(d)深呼吸合并胸扩运动（Deepbreathingcombinedwithchestmobility66五.肺叶或肺脏切除手术后之呼吸照顾的注意事项：六.肺部疾病之复健：以慢性阻塞性肺部疾病（ChronicObstructivePulmonaryDisorders，COPD）为例：性运动）。67牵引加冷喷，整脊及指压等。激痛点注射是目前另一种有效治疗肌激痛点的方法。肌膜疼痛症（Myofascialpainsyndrome；MPS）是由肌膜激痛点（myofascialrepetitiveminortra精神疾患（psychogenicdisorder肌纤维痛症（Fibromyalgiasyndrome；FMS）等。上的一个过度激活点（hyperirritablespot）或痛点（painfulspot伴随着与脊髓里中枢性敏感化有相关联的特征-引传痛（referredpain）及局部抽搐反应敏感化的痛觉神经末梢（sensitizednerveendings）。而活动小点乃是可以用肌电endplates）。几乎每个人之每条肌肉内皆有隐性（latent）肌激痛点。当某处附近之引起疼痛。二.压激痛点时，可引起引传痛（RcP）。其分布因不同肌肉而有其固定形式（ReP四.含激痛点之肌肉活动度受限制。68基于最近临床与基础的科学研究，肌激痛点的病理生理学已更加清楚。接到不同感应区（Receptivefield）之神经细胞。但目前的观念则不同。德国生引传痛。总之引传痛的发生乃由脊髓之神经连系而整合之。五.局部抽打反应（LocalTwitchResponse，LTR）之理论基础：在其它任何点还要大。又此活动电位只能在含有该激痛点之紧绷带（tautband）特殊关系。Hong及Torigee用此动物模型，将周围神经或更高之中枢神经切断，分析抽搐反应之肌电图变化，而发现抽搐反应乃是一种脊髓反射（spinal），三.敏感痛小点之特性：近几年来，利用肌电图仪可以在敏感痛小点上记录出一种自发电位经纤维（可能是Nociceptivenerveending或Sensitizednerve终极板有密切关系。这些现象与激痛点之生理有极重要的关连性。当Nocicetivenerveending受刺激时，会变得敏感，而容易产生引传痛。并可能经由邻近之终极板长期去极化（depolarzation）使其控制之肌纤维长期挛缩（contrac肌激痛点之治疗方法，包括了药物（NSAID物理治疗，徒手疗法（manual辅助疗法，以及电疗法（electrotherap）以刺激肌肉本身而引起肌肉跳动之方法。除去肌激痛点之疼痛问题）时，不应使其失去保护功能（defensemechanism因有继续做辅助治疗（如物理治疗或药物治疗）一段时间直到证实不再复发。69肌激痛点（MTrP）与针炙穴道（AcP）之关系一直以来是中，西医学希望能够取得共识的问题。肌激痛点（MTrP）大多存在于终极板区（endplatezone）处，而部分的针炙穴道（AcP）也同样分布在终极板区，曾有学者提出两者的分布约有71%的相似。在临床特性上，所有之「肌激痛点」，都是一种「阿是穴」。但并非所有的「阿是穴」都是「肌激痛点」，有些可能是「皮下激痛点」（subcutaneoustriggerpo等。所有的肌激痛点在高压刺激下都有激痛点（referredpain同时有部分的激痛点型态类似于中医的经络走向（Channel（Meridian）connection应或得气才能达到最佳的治疗效果。基于最近临床与基础的科学研究，肌激痛点的病理生理学已更加清楚（Multipleloci.；Nociceptors+Dysfunctionalendplates和Contractionknots）。然而对？）临床与基础的科学研究来证实。70是广泛性及全面性无力，感觉异常或低腱反射。由于许多疾病导致相似的周围神经病学诊断』。周围神经病变包括任何轴突或髓鞘的损伤，在某些病例中会同时有二者受到损伤织切片来证实病因。周围神经系统是起于脑与脊髓的神经元，通常包含传出神经元与传入神经元。主丛。神经受到伤害。虽然每一个人的结构并非完全相同，但差异不大。每一条周围神经的外围都包覆一层结缔组织外套称为神经外膜（epineurium它束膜（perineurium）所包覆，神经束膜为强韧的结缔组织，作为纤维间的屏障。单一束膜和神经外膜保护，使得比一般周围神经容易伤到伤害。轴突是运动神经与感觉神经细胞长出的长形突出物，他们包覆一层可被电流兴奋讯号的传导。71在评估患有周围神经病变（peripheraln三.周围神经病变的电学检查（Electrodiagnositicexaminationinperipheral三.急性发炎性去髓鞘多发性神经根病变（Acuteinflammatorydemyelinating五.Charcot-Marie-ToothDiseaseneuropathy。72周围神经病变（Peripheralneuropathy）是一质。气生理活动，以了解神经肌肉之生理及病理变化。常用的电学检查包括了：曲线检查（Strength-durationcurve）和神经兴奋检查（Nerveexcitability二.神经传导检查（NerveConductionStudy，NCV如运动神经传导速度检查（MotNerveConductionVelocity，MNCV）、感觉神经传导速度检查（SensoryNerve三.肌电图检查（Electromyeography可分为：传统肌电图检查、单纤维肌电图，巨型肌电图及扫瞄肌电图。一.神经病变及肌肉病变的鉴别诊断。二.神经病变的程度及解剖位置。三.提供诊断及预后信息。四.神经肌肉病变定位。五.临床研究及医疗纠纷的协助。73一.蓄尿功能：膀胱内逐渐装满尿液时，逼尿肌（Detrusormuscle）松弛以维持低膀增加而收缩力加强，所以尿液不会漏出。逼尿肌收缩增高膀胱内压（约50毫升水柱当膀胱内压大于尿道阻力时，尿液即可排出。排尿后所余残尿一般少于40毫升。一.可一次将尿液排空，残尿量少于40ml。