泌尿系统手术示范 输尿管激光碎石术操作讲解

输尿管激光碎石术操作讲解泌尿系统手术示范系列讲座主讲人：王教授日期：2025年5月11日作者：课程目标掌握基本原理理解输尿管激光碎石术的工作机制和临床应用价值。了解适应症与禁忌症明确手术指征和不适合实施该手术的情况。掌握关键步骤熟悉从术前评估到术后管理的全过程技术要点。输尿管结石概述发病率中国成人约7-13%患有泌尿系统结石。好发部位输尿管狭窄处最容易形成结石。结石成分草酸钙(70%)、磷酸钙(15%)、尿酸(10%)是主要成分。临床意义大于5毫米结石自然排石率低于50%。输尿管激光碎石术发展历史1980年代超声碎石技术开始应用于泌尿系统结石治疗。1990年代气压弹道碎石技术得到推广，提高了手术效率。2000年代钬激光技术应用于临床，开创碎石新时代。2010年代铥激光技术发展，带来更精确的碎石方案。2020年代双波长激光系统开发，进一步优化碎石效果。激光碎石原理光热效应激光能量被结石吸收后转化为热能，使结石瞬间膨胀破碎。光机械效应激光产生的气泡爆破形成冲击波，对结石造成机械破坏。光化学效应光能量引起结石内部化学键断裂，使结石结构被破坏。手术适应症结石直径>5mm较大结石难以自然排出且常引起明显疼痛。单侧或双侧梗阻输尿管梗阻需及时解除，避免肾功能损害。反复尿路感染结石可引起反复感染，需彻底清除病灶。肾功能受损风险预防性手术可避免肾功能进一步恶化。药物治疗无效保守治疗失败的患者需考虑手术干预。手术禁忌症凝血功能障碍严重凝血障碍增加出血风险活动性尿路感染未控制感染可导致菌血症妊娠晚期可能增加早产和胎儿风险解剖异常异常结构增加手术难度和风险麻醉药物过敏过敏反应可能危及生命术前评估检查项目临床意义正常参考值尿常规评估感染、血尿情况无红细胞、白细胞血常规判断全身状况血红蛋白>120g/L凝血功能预测出血风险PT11-14秒肾功能评估肾脏损伤程度肌酐<106μmol/L影像学确定结石位置、大小CT定位最准确设备准备手术成功的关键在于合适设备的选择与准备。输尿管镜、激光发生器和传输光纤是核心设备。其他手术用品准备取石篮用于抓取碎石块扩张球囊扩张狭窄输尿管双J管保持术后引流通畅灌注系统维持视野清晰度辅助器械应对各种手术情况麻醉选择全身麻醉优势：完全控制气道，患者舒适度高适用人群：手术时间预计较长、肥胖患者、有气道风险者风险：麻醉药物不良反应、术后恶心呕吐腰椎麻醉优势：技术简单，恢复快适用人群：标准体型患者，手术时间中等风险：术后头痛，排尿困难局部麻醉优势：创伤小，恢复最快适用人群：简单手术，合作良好患者风险：镇痛效果可能不理想患者体位标准截石位双腿抬高分开，提供最佳手术视野。需注意保护神经血管。改良截石位降低腿部抬高角度，减少神经压迫。适合长时间手术。侧卧位特殊情况下选择，如患者脊柱问题不能仰卧。增加操作难度。术前准备流程患者身份确认手术前核对姓名、病历号、手术侧别。手术区域消毒碘伏从尿道口向外扩大范围消毒两遍。铺巾建立无菌区覆盖患者全身，仅暴露手术区域。设备功能测试检查激光发生器、灌注系统和内镜光源。"暂停"确认全团队确认患者信息、手术方案和设备准备。手术关键步骤1：输尿管口定位膀胱镜检查使用22Fr膀胱镜进入尿道，系统检查膀胱内壁。识别膀胱三角区、膀胱颈和双侧输尿管口。解剖标志识别辨认输尿管口特征性"高尔夫球洞"外观。注意观察尿液喷射情况，评估肾功能。特殊情况处理对于难以发现的输尿管口，可静脉注射靛胭脂。观察蓝色尿液从输尿管口排出以确定位置。手术关键步骤2：导丝置入0.035导丝直径(英寸)标准规格导丝提供足够支撑力，同时保持柔韧性。150导丝长度(厘米)足够长度确保能到达肾盂，提供稳定工作轨道。5置入时间(分钟)熟练医师通常能在5分钟内完成导丝安全置入。手术关键步骤3：输尿管镜进镜输尿管口扩张使用球囊扩张器或硬质扩张器扩大口径输尿管鞘置入沿导丝放置鞘管保护输尿管输尿管镜插入通过鞘管或直接沿导丝进入3镜下观察评估评估输尿管内腔情况和结石位置手术关键步骤4：结石定位结石好发于输尿管下段，尤其是膀胱输尿管连接处(UVJ)。通过输尿管镜系统观察，可清晰定位结石的确切位置。手术关键步骤5：激光设置选择结石成分能量设置(J)频率设置(Hz)推荐模式草酸钙结石0.8-1.510-15粉尘化磷酸钙结石1.0-1.512-18爆破尿酸结石0.5-0.815-20粉尘化胱氨酸结石1.2-2.08-12爆破手术关键步骤6：碎石操作技术点射技术光纤垂直对准结石中心。适用于较小结石。产生爆破式碎裂效果。扫描技术光纤在结石表面来回移动。适用于较大结石。产生细小粉末状碎片。手术关键步骤7：碎石效果评估结石粉碎程度评估结石应碎成<2mm小颗粒或细小粉末状。残余结石检查系统扫查结石周围区域，确保无遗漏。输尿管损伤评估检查是否有黏膜损伤、出血或穿孔情况。影像记录拍摄术中及术后图像，记录治疗效果。手术关键步骤8：结石取出取石篮技术将取石篮展开，慢慢接近结石碎片。轻柔闭合篮网，捕获结石。灌注冲洗法增加灌注压力，利用液流将细小碎片冲出输尿管。适用于粉末状碎石。标本收集将取出的结石放入标本瓶，送检分析成分。指导后续药物预防治疗。手术关键步骤9：双J管放置选择合适尺寸根据患者身高选择24-26cm长度导丝引导置入沿导丝将双J管推送至肾盂管道卷曲成型撤出导丝使双J管在肾盂和膀胱端卷曲位置确认X光或超声检查确认管道位置正确特殊情况处理多发结石由近及远，自下而上的处理原则。避免远端结石移位。可考虑分次手术，避免手术时间过长。输尿管狭窄先行球囊扩张，必要时激光切开狭窄段。术后放置更粗双J管（7-8Fr）维持通畅。嵌顿结石使用"隧道技术"，先从结石周围开始碎石。创造空间后再处理结石主体，避免黏膜损伤。出血处理降低灌注压力，提高视野清晰度。利用激光低能量模式对出血点进行凝固止血。术中并发症处理1输尿管穿孔放置双J管，延长留置时间明显出血降低灌注压力，激光凝固止血黏膜撕裂双J管支撑，避免强行操作4结石上移根据情况决定是否转为经皮肾镜碎石设备故障备用设备替换，必要时终止手术手术结束评估通畅性评估确认输尿管内无明显残留结石阻塞膀胱完整性检查检查膀胱无损伤，双J管位置正确液体平衡计算记录灌注液总量与回收量，评估吸收情况3出血量评估估算术中出血情况，预判术后风险术后护理流程疼痛管理非甾体抗炎药常规使用，严重疼痛可短期使用阿片类药物。持续疼痛需排除并发症。抗生素使用根据术前尿培养结果选择敏感抗生素。无感染征象通常使用3-5天。充分水化鼓励每日饮水2-3升。增加尿量有助于排出残余碎石，减轻刺激症状。活动建议鼓励早期下床活动，促进肠蠕动恢复。避免剧烈运动3-4周。双J管相关注意事项留置时间通常需留置2-4周。简单碎石可短期留置，合并损伤需延长留置时间。留置超过3个月易形成结石附着，需按时更换。可能出现的不适膀胱刺激症状：尿频、尿急、排尿终末痛。血尿：轻微间歇性血尿常见，大量持续性血尿需就医。日常注意事项避免剧烈运动和重体力劳动。保持充分水化，每日至少饮水2升。按医嘱服用抗生素预防感染。术后随访计划术后1周尿常规检查，评估感染控制情况症状评估，调整药物治疗方案术后2-4周膀胱镜下取出双J管B超检查评估肾积水恢复情况3术后3个月CT平扫评估结石清除情况结石成分分析指导预防治疗4长期随访每年定期复查B超或CT代谢筛查和生活方式指导手术效果与并