普通门诊医保报销协议书

普通门诊医保报销协议书甲方（医保机构）：名称：[医保机构具体名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[机构地址]法定代表人：[负责人姓名]联系方式：[联系电话]乙方（参保人）：姓名：[参保人姓名]性别：[参保人性别]身份证号码：[身份证号]地址：[参保人住址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方为参加基本医疗保险的参保人员，有权享受普通门诊医保报销待遇。为明确双方在普通门诊医保报销过程中的权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经平等协商，达成如下协议：一、协议背景及目的1.乙方按照国家及地方规定参加了基本医疗保险，缴纳了相应的医保费用，有权在符合医保政策规定的情况下享受普通门诊医疗费用报销待遇。2.甲方作为负责基本医疗保险管理和服务的机构，承担着审核、结算及支付乙方普通门诊医保报销费用的职责。3.本协议旨在规范甲乙双方在普通门诊医保报销业务中的行为，保障乙方合法权益，确保医保基金的合理使用和安全运行。二、标的物或服务具体描述1.医保报销范围乙方在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及支付标准规定的普通门诊医疗费用，纳入医保报销范围。具体报销范围以国家及地方现行有效的医保政策文件为准。甲方有权根据医保政策的调整，适时对报销范围进行相应调整，并及时通知乙方。2.定点医疗机构乙方应在甲方公布的定点医疗机构范围内选择就医。定点医疗机构名单可通过甲方官方网站、服务热线或其他指定渠道查询。乙方在非定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，甲方不予报销，但因急诊、急救等特殊情况在非定点医疗机构就医的除外。乙方应在就医后及时向甲方报备，并按照甲方要求提供相关证明材料。三、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权对乙方的医保报销申请进行审核，核实就医信息、费用明细及相关证明材料的真实性、合法性和完整性。根据医保政策规定，确定乙方普通门诊医疗费用的报销比例、金额及支付方式。对乙方违反医保政策规定的行为，有权按照相关规定进行处理，包括但不限于拒绝报销、追回已报销费用、暂停或取消乙方医保待遇等。2.义务及时审核乙方提交的医保报销申请，在规定的工作日内作出审核决定，并将审核结果通知乙方。按照审核通过的金额，及时足额向乙方或乙方指定的医疗机构支付医保报销费用。向乙方提供医保政策咨询服务，解答乙方在医保报销过程中遇到的问题。定期向社会公布医保报销政策、报销流程、定点医疗机构名单等信息，保障乙方的知情权。（二）乙方权利义务1.权利有权按照医保政策规定享受普通门诊医保报销待遇。对甲方的审核结果有异议时，有权在规定期限内提出申诉，要求甲方进行复查。有权了解医保报销政策、报销流程及自身医保账户信息等。2.义务遵守国家及地方医保政策规定，在定点医疗机构就医时，主动出示有效身份证件和医保卡，配合医疗机构进行医保结算。如实提供就医信息和费用明细，确保提交的报销申请材料真实、准确、完整。按照甲方要求，及时补充或更正报销申请材料中的不足之处。对甲方支付的医保报销费用进行核对，如发现问题及时与甲方沟通解决。四、报销流程1.就医结算乙方在定点医疗机构就医时，应在挂号、就诊、缴费等环节主动告知医疗机构其医保参保身份。医疗机构应按照医保政策规定，对乙方的医疗费用进行实时结算，乙方只需支付个人应负担的部分。医疗机构应在结算时向乙方提供医疗费用明细清单，清单应详细列出各项费用的名称、金额、医保报销金额及个人自付金额等信息。2.报销申请乙方或其家属可通过以下方式之一向甲方提交医保报销申请：线上申请：登录甲方指定的医保服务平台，按照系统提示录入相关信息，上传医疗费用发票、费用明细清单、诊断证明等电子材料。线下申请：持上述纸质材料前往甲方指定的服务窗口或经办机构办理报销申请手续。乙方应在医疗费用发生之日起[X]个月内提交报销申请，逾期未申请的，甲方有权不予受理，但因不可抗力等特殊原因导致逾期的除外。3.审核与支付甲方收到乙方的报销申请后，应在[X]个工作日内进行审核。审核内容包括就医信息的真实性、费用明细的准确性、报销范围的合规性等。经审核符合报销规定的，甲方应在审核通过后的[X]个工作日内，将医保报销费用支付至乙方指定的银行账户或向乙方发放医保报销凭证。经审核不符合报销规定的，甲方应向乙方出具书面通知，说明不予报销的理由及依据。乙方如有异议，可在收到通知后的[X]个工作日内提出申诉，甲方应在收到申诉后的[X]个工作日内进行复查，并将复查结果通知乙方。五、费用结算1.甲方与定点医疗机构之间的医保费用结算方式及周期，按照双方签订的医保服务协议执行。2.乙方个人应负担的普通门诊医疗费用，由乙方在就医时直接向定点医疗机构支付。3.甲方支付给乙方的医保报销费用，应按照国家及地方有关财务规定进行核算和管理，并确保资金安全、及时支付。六、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定的审核期限作出审核决定或未按时支付医保报销费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。因甲方审核失误导致乙方医保报销费用未足额支付或多支付的，甲方应及时纠正，并承担相应的赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方提供虚假就医信息、费用明细或其他报销申请材料，骗取医保报销费用的，甲方有权追回已报销费用，并按照骗取金额的[X倍]处以罚款。构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。乙方违反医保政策规定，在非定点医疗机构就医或超出医保报销范围发生的医疗费用，要求甲方报销的，甲方有权拒绝，并对乙方进行批评教育。情节严重的，可暂停或取消乙方医保待遇。七、争议解决1.甲乙双方在履行本协议过程中发生争议的，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。2.在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[X]年。协议期满后，双方如无异议，则自动延续[X]年。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本