手术风险承担协议书

手术风险承担协议书甲方（患者或其家属）：姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________身份证号：__________________地址：__________________联系电话：__________________乙方（医疗机构）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方拟在乙方处进行[具体手术名称]手术，为明确手术风险及双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经平等、自愿、充分协商，达成如下协议：一、手术内容及相关情况说明1.手术名称：[具体手术名称]2.手术目的：[简要阐述进行该手术想要达到的医疗目的]3.手术方式：[详细描述手术所采用的具体操作方式，例如开腹手术、腹腔镜手术等]4.手术预计时间：[预计手术开始时间至结束时间的大致区间]5.手术预期效果：[一般情况下该手术预期能够达到的治疗效果，如症状缓解、疾病治愈等，但应明确表述存在一定的不确定性]二、手术风险告知乙方应在手术前向甲方充分说明手术可能存在的风险，包括但不限于以下内容：1.麻醉风险麻醉药物过敏，可能导致皮疹、瘙痒、呼吸困难、过敏性休克甚至危及生命。麻醉过程中可能出现呼吸抑制、循环不稳定，需要进行气管插管、心肺复苏等抢救措施。椎管内麻醉可能导致穿刺失败、硬膜外血肿、神经损伤等并发症，引起肢体麻木、无力、大小便失禁等。2.手术创伤及出血风险手术操作可能造成周围组织、器官的损伤，如出血、穿孔、破裂等，导致术中或术后需要进一步手术止血、修补。大量出血可能需要输血治疗，输血存在感染血液传播疾病（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）的风险，以及过敏、发热、溶血等输血不良反应。3.感染风险手术切口感染，表现为局部红肿、疼痛、渗液，严重时可形成脓肿，需要切开引流，延迟伤口愈合。肺部感染、泌尿系统感染等术后常见感染并发症，可能导致发热、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、尿痛等症状，延长住院时间，增加治疗费用。深部组织感染、败血症等严重感染，可引起全身中毒症状，甚至危及生命。4.脏器功能损害风险手术可能影响心脏、肝脏、肾脏等重要脏器的功能，导致心功能不全、肝功能异常、肾功能衰竭等并发症，需要进一步治疗。手术中可能因长时间低血压、缺氧等原因导致脑功能损害，出现意识障碍、认知功能下降等后遗症。5.血栓形成风险术后长期卧床或手术创伤可导致下肢深静脉血栓形成，表现为下肢肿胀、疼痛，若血栓脱落可引起肺栓塞，严重时危及生命。6.术后并发症风险术后可能出现切口裂开、吻合口漏、肠粘连、肠梗阻等并发症，需要再次手术或保守治疗。术后可能出现功能障碍，如肢体活动受限、感觉异常、排尿困难等，影响患者生活质量，部分功能障碍可能无法完全恢复。7.其他风险手术过程中可能出现意外情况，如器械故障、电力中断等，导致手术无法顺利进行或需要更改手术方式。患者自身存在的基础疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）可能在手术及术后加重，增加治疗难度和风险。术后可能出现精神心理问题，如焦虑、抑郁等，需要进行心理干预。三、甲方权利义务1.权利有权了解手术的详细情况，包括手术方案、手术风险、医生资质等信息。有权在手术前自主决定是否进行手术，并要求乙方提供充分的时间考虑。有权要求乙方对手术过程中的疑问进行解答，对手术风险进行进一步说明。2.义务如实向乙方告知患者的病史、过敏史、家族病史等与手术相关的信息，不得隐瞒或虚报重要情况。按照乙方的要求进行术前各项检查和准备工作，包括但不限于实验室检查、影像学检查、心电图检查等，确保手术安全进行。签署手术同意书等相关医疗文书，明确知晓手术风险及相关注意事项。配合乙方安排的手术时间和流程，按时到达医院办理住院手续等。按照约定支付手术费用及相关医疗费用。四、乙方权利义务1.权利有权根据患者的病情、身体状况等综合因素制定合理的手术方案。有权要求甲方如实提供与手术相关的信息，并根据甲方提供的信息进行评估和决策。有权按照国家规定收取手术费用及相关医疗费用。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，制定合理的手术方案，确保手术质量和医疗安全。在手术前向甲方充分告知手术风险，解答甲方关于手术的疑问，不得故意隐瞒或误导甲方。安排具备相应资质和经验的医生、护士等专业人员参与手术过程，确保手术操作规范、熟练。对手术过程中出现的突发情况及时采取有效的救治措施，并告知甲方家属相关情况。术后对患者进行密切观察和护理，及时发现并处理术后并发症，提供必要的康复指导。五、费用及支付方式1.手术费用：本次手术预计总费用为人民币[X]元，具体费用以实际发生为准，多退少补。费用明细如下：手术费：[X]元麻醉费：[X]元检查费：[X]元治疗费：[X]元药费：[X]元耗材费：[X]元其他费用：[X]元2.支付方式：甲方应在[支付时间节点]前向乙方支付手术费用的[预付款比例]作为预付款，计人民币[X]元。剩余费用在手术完成后[结算时间]内结清。甲方可选择以下支付方式：现金支付银行转账：乙方开户银行名称：__________________；账号：__________________其他支付方式（如支票、信用卡等，需注明具体方式）：__________________六、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照约定支付手术费用及相关医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[逾期付款违约金比例]向乙方支付违约金。逾期超过[逾期付款宽限期]日的，乙方有权暂停手术或停止后续治疗，并要求甲方支付已发生的费用及违约金。若甲方故意隐瞒或虚报与手术相关的重要信息，导致手术风险增加或出现不良后果，甲方应承担相应的责任，包括但不限于支付额外的治疗费用、赔偿乙方因此遭受的损失等。2.乙方违约责任若乙方未按照约定履行告知义务，导致甲方对手术风险不知情而进行手术，乙方应承担相应的责任，包括但不限于退还甲方已支付的手术费用、赔偿甲方因此遭受的损失等。若乙方违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，导致手术出现医疗事故或医疗差错，乙方应按照相关法律法规的规定承担赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等。七、争议解决本协议在履行过程中发生的争议，由双方协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有