宫腔镜检查协议书

宫腔镜检查协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方拟进行宫腔镜检查，甲方具备提供该检查服务的专业资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就宫腔镜检查事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物描述1.宫腔镜检查：甲方将使用专业的宫腔镜设备，对乙方的子宫腔进行检查。检查过程中，甲方医护人员将通过阴道插入宫腔镜，直接观察子宫腔内的情况，包括子宫内膜、子宫颈管、输卵管开口等部位，以确定是否存在病变、异常结构或其他需要关注的情况。2.检查报告：甲方在完成宫腔镜检查后，将为乙方出具详细的检查报告。报告内容包括检查过程中所观察到的情况描述、诊断意见以及必要的建议等。检查报告将以书面形式提供给乙方，并加盖甲方医疗机构公章。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方如实提供与宫腔镜检查相关的病史、症状、体征及其他必要信息，以便准确进行检查和诊断。根据乙方的具体情况，在必要时有权建议乙方进行进一步的检查或治疗。按照本协议约定收取宫腔镜检查服务费用。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，制定并执行宫腔镜检查的操作规程，确保检查过程的安全和质量。安排具备相应资质和经验的医护人员为乙方进行宫腔镜检查。检查前，向乙方充分说明宫腔镜检查的目的、方法、步骤、可能出现的风险及注意事项等，并取得乙方的书面知情同意。在检查过程中，密切关注乙方的身体状况，采取必要的措施保障乙方的安全。如遇紧急情况，应立即采取合理的救治措施，并及时告知乙方及其家属。按照约定的时间为乙方出具检查报告，并保证报告内容的客观、准确、完整。如乙方对检查报告有疑问，甲方应负责解释说明。对乙方的个人信息及检查相关资料严格保密，不得泄露给任何无关第三方，但法律法规另有规定的除外。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解宫腔镜检查的相关信息，包括检查的必要性、方法、风险、注意事项等，并要求甲方进行详细解释。有权要求甲方按照本协议约定提供高质量的检查服务和准确的检查报告。在检查过程中，如乙方感觉身体不适或有其他合理需求，有权向甲方医护人员提出。2.义务如实向甲方提供与宫腔镜检查相关的病史、症状、体征、过敏史、用药史等信息，不得隐瞒或虚报。如因乙方故意隐瞒或虚报重要信息导致检查结果不准确或出现其他不良后果，乙方应自行承担相应责任。按照甲方的要求做好检查前的准备工作，如在规定时间内禁食、禁水等。配合甲方医护人员进行检查，遵守检查过程中的各项操作规程和要求。如因乙方不配合导致检查无法顺利进行或出现意外情况，乙方应承担相应责任。按照本协议约定及时支付宫腔镜检查服务费用。尊重甲方医护人员，不得干扰正常的医疗秩序。三、服务费用及支付方式1.服务费用：宫腔镜检查服务费用为人民币______元（大写______元整）。该费用包含宫腔镜检查费、检查所需的一次性耗材费、检查报告费等，但不包括可能因检查需要进行的特殊处理或进一步治疗的费用。2.支付方式：乙方应在签订本协议后______个工作日内，向甲方支付全部服务费用。支付方式为______（具体支付方式，如现金、银行转账、支票等）。甲方收到乙方支付的费用后，应向乙方出具合法有效的收费凭证。四、检查时间及地点1.检查时间：双方约定于______年______月______日______时为乙方进行宫腔镜检查。如因特殊情况需要变更检查时间，甲方应提前______天通知乙方，并协商确定新的检查时间。2.检查地点：甲方医疗机构的______科室（具体科室名称及地址）。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定的时间、质量和要求为乙方提供宫腔镜检查服务或出具检查报告，应承担相应的违约责任。甲方应向乙方支付服务费用______%的违约金，并负责采取补救措施，如重新进行检查或提供准确的报告等。如因甲方违约给乙方造成损失的，甲方还应赔偿乙方因此遭受的全部损失。若甲方医护人员违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，导致乙方在宫腔镜检查过程中受到人身损害的，甲方应承担损害赔偿责任。赔偿范围包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等；造成残疾的，还应赔偿残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费；造成死亡的，还应赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定的时间支付服务费用，每逾期一天，应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______天的，甲方有权暂停为乙方提供宫腔镜检查服务，并要求乙方支付全部服务费用及违约金。若乙方未如实向甲方提供与宫腔镜检查相关的信息，导致检查结果不准确或出现其他不良后果的，乙方应自行承担相应责任。同时，乙方应按照本协议约定支付服务费用，并赔偿甲方因此遭受的损失。若乙方不配合甲方医护人员进行检查，或干扰正常的医疗秩序，影响检查顺利进行的，乙方应承担相应的责任。甲方有权视情节轻重，要求乙方支付一定的违约金或采取其他补救措施；如因乙方原因给甲方或其他患者造成损失的，乙方应负责赔偿。六、风险及告知1.宫腔镜检查风险出血：宫腔镜检查过程中可能会导致子宫出血，一般出血量较少，可自行停止。但少数情况下，出血可能较多，需要进行相应的处理，如药物止血、电凝止血等。子宫穿孔：虽然发生率较低，但在宫腔镜检查过程中，由于操作不当或子宫本身的解剖结构异常等原因，有可能导致子宫穿孔。一旦发生子宫穿孔，可能需要根据穿孔的大小、部位及具体情况采取保守治疗或手术治疗。感染：检查后有发生感染的可能，表现为发热、腹痛、阴道分泌物异常等。如出现感染症状，应及时就医进行抗感染治疗。心脑血管意外：对于患有心脑血管疾病等基础疾病的患者，检查过程中可能会诱发心脑血管意外，如心律失常、心肌梗死、脑卒中等。其他：还可能出现过敏反应、气体栓塞等风险，但这些情况较为罕见。2.风险告知甲方在检查前已向乙方充分说明上述宫腔镜检查可能存在的风险及注意事项，并取得乙方的书面知情同意。乙方已认真阅读并理解了上述风险内容，自愿承担因宫腔镜检查可能产生的风险及后果。如在检查过程中出现上述风险情况，甲方将尽最大努力进行救治，但乙方及其家属应理解并配合甲方的治疗措施，不得因此向甲方提出不合理的要求或索赔。七、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至宫腔镜检查完成且双方权利义务履行完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，并以书面形