医疗损伤补偿协议书

医疗损伤补偿协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或其家属）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在甲方处接受医疗服务过程中，身体受到一定损伤，双方经友好协商，就医疗损伤补偿事宜达成如下协议：一、医疗损伤情况概述1.医疗行为简述乙方于____年__月__日因________________（具体病情）前往甲方处就诊，甲方为乙方实施了________________（具体医疗行为）。2.损伤情况描述在医疗过程中，由于________________（详细说明导致损伤的原因，如医疗操作失误、药物不良反应等），乙方身体出现了________________（具体损伤表现，如身体功能障碍、器官损伤等）。经专业鉴定机构鉴定，乙方的损伤构成________________（伤残等级）。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供与医疗损伤相关的真实、完整的资料，以便进行合理的评估和补偿。在法律法规允许的范围内，对补偿金额及方式进行合理的抗辩和解释。2.义务向乙方如实告知医疗过程中可能存在的风险，并在医疗行为实施前取得乙方的书面同意。积极采取措施对乙方的损伤进行救治，尽最大努力减少损伤后果。按照本协议约定，向乙方支付医疗损伤补偿金。配合乙方办理与医疗损伤补偿相关的手续，如提供必要的证明文件等。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方对医疗损伤承担相应的补偿责任。有权了解甲方的补偿方案及依据。在法律法规允许的范围内，对补偿事宜提出合理的诉求和建议。2.义务向甲方如实陈述自身的病情、病史及过敏史等相关信息，不得隐瞒或虚报。积极配合甲方的救治工作，遵守医疗机构的规章制度。按照本协议约定，接受甲方支付的医疗损伤补偿金，并签署相关收款凭证。不得就同一医疗损伤向甲方主张超出本协议约定的补偿要求。三、医疗损伤补偿金及支付方式（一）补偿金金额双方经协商一致，甲方同意向乙方支付医疗损伤补偿金共计人民币____元（大写：________________元整）。该补偿金包含但不限于乙方因医疗损伤所产生的医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金（如有）、精神损害抚慰金等一切相关费用。（二）支付方式甲方应在本协议签订后的____个工作日内，将医疗损伤补偿金一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：________________账户名称：________________账号：________________四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定按时、足额向乙方支付医疗损伤补偿金，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部补偿金及违约金，同时甲方还应承担乙方因主张权利所产生的合理费用，如律师费、诉讼费等。2.乙方违约责任若乙方违反本协议约定，如隐瞒重要信息、故意扩大损失等，导致甲方无法按照本协议约定履行义务或增加补偿成本的，乙方应返还甲方已支付的补偿金，并承担由此给甲方造成的全部损失。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规的规定。如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：________________法定代表人（签字）：________________签订日期：____年__月__日乙方（签字）：________________签订日期：____年__月__日以上医疗损伤补偿协议书严格按照法律文书格式和规范法律