结膜囊肿手术风险协议书

结膜囊肿手术风险协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或患者监护人）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方患有结膜囊肿，需要进行手术治疗，甲方具备相应的医疗资质和手术条件，双方经充分协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就结膜囊肿手术相关事宜达成如下协议：一、手术名称及内容1.手术名称：结膜囊肿切除术2.手术内容：通过手术切除乙方眼部的结膜囊肿，以达到治疗目的。具体手术操作将由甲方具备相应资质的医生根据乙方的实际病情，按照医学规范和操作流程进行。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方的病情、病史、过敏史等相关信息，以便准确评估手术风险和制定手术方案。根据乙方的病情和手术需要，合理安排手术时间、手术人员等。在手术过程中，如因乙方病情变化等特殊情况，有权采取必要的医疗措施，以保障手术的顺利进行和乙方的生命健康安全。2.义务向乙方充分说明手术的必要性、手术方式、预期效果、可能出现的风险及并发症等情况，并提供详细的手术知情同意书，由乙方或其授权代表签字确认。严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，保证手术质量和医疗安全。安排具备相应资质和经验的医生、护士等专业人员参与手术，并做好术前、术中、术后的各项医疗护理工作。按照国家有关规定，妥善保管乙方的病历资料及相关医疗信息，不得泄露乙方隐私。术后为乙方提供必要的康复指导和随访服务，及时了解乙方的恢复情况，并给予相应的医疗建议。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解手术的相关信息，包括手术方式、预期效果、风险及并发症等，要求甲方进行详细解释。在充分了解手术风险和相关情况后，自主决定是否接受手术，并签署手术知情同意书。有权要求甲方提供优质的医疗服务，对手术过程及医疗服务质量进行监督。2.义务如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史等相关信息，不得隐瞒或虚报，否则应承担由此产生的不利后果。按照甲方的要求，配合做好术前各项检查和准备工作，如按时进行体检、化验、影像学检查等，确保手术条件符合要求。在手术过程中，应积极配合甲方的医疗操作，保持安静，避免因自身原因影响手术的顺利进行。按照约定支付手术费用及相关医疗费用。术后按照甲方的康复指导进行护理和休息，定期到甲方处进行复查，如有不适及时告知甲方。三、手术风险及并发症1.术中风险出血：手术过程中可能因各种原因导致出血，若出血较多，可能需要采取止血措施，甚至可能需要输血，输血存在感染传染性疾病等风险。感染：术后有发生眼部感染的可能性，如结膜炎、角膜炎等，感染可能影响手术效果，延长恢复时间，严重时可能导致视力下降等不良后果。麻醉风险：手术需要进行麻醉，麻醉过程中可能出现过敏反应、呼吸抑制、心跳骤停等意外情况，尽管发生率较低，但一旦发生可能危及生命。损伤周围组织：手术操作可能损伤眼部周围的其他组织，如角膜、巩膜、眼外肌等，导致相应的功能障碍，如视力下降、眼球运动异常等。2.术后并发症囊肿复发：尽管手术切除了囊肿，但仍有一定的复发几率，复发后可能需要再次手术。眼部干涩：术后可能出现眼部干涩、异物感等不适症状，可能需要使用眼药水等进行治疗，部分患者症状可能持续较长时间。瘢痕形成：手术切口处可能形成瘢痕，瘢痕挛缩可能导致睑球粘连等并发症，影响眼部外观和功能。视力下降：极少数情况下，手术可能导致视力下降，原因可能是手术损伤了视神经、角膜等结构，或术后发生了其他严重并发症。四、手术费用及支付方式1.手术费用：本次结膜囊肿手术费用共计人民币______元（大写：______元整）。此费用包含手术费、麻醉费、材料费、护理费、治疗费等与手术相关的所有费用，但不包括术后可能产生的复查费、药品费等其他费用。2.支付方式：乙方应在手术前______日向甲方支付手术费用的______%作为预付款，即人民币______元（大写：______元整）；手术完成后，乙方应在______日内结清剩余费用。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方违反本协议约定，未履行相应的义务，导致手术出现失误或给乙方造成损害的，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于乙方的医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）以及精神损害抚慰金等。具体赔偿金额根据乙方的实际损失及相关法律法规的规定确定。如甲方泄露乙方隐私，应依法承担相应的法律责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。2.乙方违约责任若乙方未如实告知甲方病情、病史、过敏史等相关信息，导致手术出现风险或不良后果的，乙方应自行承担相应责任，甲方不承担由此产生的赔偿责任。但甲方在已知乙方隐瞒信息的情况下仍进行手术的除外。若乙方未按照约定支付手术费用及相关医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权暂停对乙方的治疗，并要求乙方支付已发生的费用及违约金。若乙方违反术后康复指导或未按时到甲方处复查，导致病情加重或出现其他不良后果的，乙方应自行承担相应责任，甲方不承担由此产生的赔偿责任。六、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力