中国特应性皮炎门诊病历模板专家共识（2024）解读

中国特应性皮炎门诊病历模板专家共识（2024）解读主讲人：XXX2025.5目录Contents门诊病历模板的设计目标与原则门诊病历模板的背景与意义门诊病历模板的主要内容010203门诊病历模板的质控标准门诊病历模板的应用与展望040501门诊病历模板的背景与意义门诊管理的重要性绝大部分特应性皮炎患者的诊疗与管理在门诊进行，门诊病历是诊疗管理的重要工具。良好的门诊病历有助于提高诊断准确性、完善疾病严重度评估、提升诊疗规范性。现状与问题目前国内尚无统一与规范的特应性皮炎门诊病历，病历书写不规范现象常见。常见问题包括专科检查描述不规范、现病史描述不清、辅助检查记录不完整等，影响患者管理。慢性复发性炎症性皮肤病特应性皮炎是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，病程长且易反复发作，严重影响患者生活质量。患者常表现为剧烈瘙痒、皮肤干燥、苔藓样变等，且常伴有过敏性鼻炎、哮喘等其他特应性疾病。PART01PART02PART03特应性皮炎的疾病特点02门诊病历模板的设计目标与原则AD门诊病历设计需从临床实际出发，提升“AD诊断、疾病严重度评估、诊疗规范性、随访规范性”的效能。使其成为行之有效的AD全病程管理工具，赋能医护“专病发展、临床诊疗、患者管理”三重能力。提升诊疗管理效能规范化书写有助于提升AD诊断率，完善疾病严重度评估，提升诊疗规范性。各单位采用统一的AD专病门诊病历，可促进不同单位、不同地区之间AD诊疗的均质化。促进诊疗规范化和均质化电子病历的广泛应用为临床决策和数据分析提供了丰富的数据资源。通过对大量病历数据的分析，可发现患者的发病规律、治疗效果和预后情况，为临床指南的修订和新药研发提供依据。支持临床决策与数据分析设计目标综合AD疾病特点、国内外最新管理指南/专家共识推荐的诊疗路径、策略及最新循证数据。确保病历模板在知识与技术的前沿浪潮中稳健前行，为AD诊疗提供坚实的理论与实践支撑。科学性紧密贴合国内AD领域权威专家的丰富经验与深刻见解，经共识编写组反复研讨打磨确定内容。兼顾临床医疗工作的既有流程与习惯，使其能自然融入日常诊疗实践，成为医护人员得心应手的工具。实用性采用结构化、规范化的病历系统架构，借助下拉菜单等便捷设计，让医生在信息录入时如行云流水。每一项信息都能在系统中迅速找到对应的“栖息之所”，医生只需依患者实际情况填充数据，极大地提升了操作效率。便捷性设计原则03门诊病历模板的主要内容AD诊断：根据以上问诊及检查，明确患者AD诊断及疾病严重度（轻、中、重度）。药物治疗：记录每一种药物的名称、规格、给药的单次剂量和单位、使用频次、给药方式和处方药物总量。系统治疗用药前筛查：为确保用药安全，一些药物使用前应完善相应的筛查，如血常规、尿常规、血清生化指标等。诊断与治疗病史：明确患者AD最初发病年龄，诱发加重因素、好发季节及其他皮肤病史和系统病史。特应性家族史：明确患者一级亲属和二级亲属是否有AD、过敏性鼻炎、哮喘等特应性疾病。既往实验室检查史：记录是否曾接受过实验室检查并出现异常结果，如嗜酸性粒细胞升高、血清IgE升高等。确诊所需的关键信息体格检查及辅助检查：记录患者就诊时疾病严重度评估结果，皮疹形态、部位，及各项实验室检查结果。评估指标包括BSA、EASI评分、IGA评分、瘙痒评分、睡眠影响评分、DLQI评分及ADCT评分等。对患者进行必要的实验室检查，包括血清总IgE、外周血嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、过敏原特异性IgE等。首次疾病评估020301首诊病历基本信息参考初诊病历，记录本次复诊日期及上一次就诊以来的病情变化，包括痊愈、明显好转、有所好转、无效或加重。01不良反应与共病管理评估患者前次就诊至今是否出现用药相关的不良反应，并记录。记录治疗后所伴随的相关共病包括特应性疾病的改善情况，患者心情变化，必要时进行实验室检查。03疗效评估评估患者就诊时的皮损、瘙痒、睡眠影响及疾病严重度，并根据患者情况填写BSA、EASI评分、IGA评分、瘙痒评分、睡眠影响评分、DLQI评分及ADCT评分，以评估前次治疗的疗效。02治疗调整根据病情变化制定下一步的治疗策略，详细记录药物名称、用法、用量。根据所选药物，进行必要的筛查，如免疫抑制剂/JAK抑制剂、糖皮质激素等建议每4周监测血常规、尿常规及血清生化指标等。04复诊病历04门诊病历模板的质控标准01通过对AD门诊病历应用及填写的质控，可以了解规范化诊疗行为的落实程度，提高病历的准确性。质控标准要清晰，质控条目要细化，每一条目均应有相应分值。提高病历质量02帮助临床决策与对资料的分析总结，为临床指南的修订和新药研发提供依据。电子病历系统的使用，将帮助医生提高工作效率，减少不必要的重复劳动，使他们能够将更多的时间和精力投入到患者的治疗中。促进临床决策与资料分析03促使医生更加重视病历的书写和质控，提升他们的专业水平。通过学习和实践《共识》中的病历模板和质控标准，医生可以掌握更为规范的诊疗流程，避免因个人经验差异而导致的误诊或漏诊。提升医生专业水平质控的必要性质控表设计原则AD门诊病历质控是针对病历本身进行质控，而不涉及诊疗结局。质控包含两部分，一是AD门诊病历模板的应用情况，二是病历填写的质量，包括病历书写规范性和完整性。核心质控标准AD门诊病历质控标准区分初诊和复诊，共14个条目，总分均为100分。病历质量占60分，主要包括病历的规范性、完整性和准确性；病历的使用占40分，主要包括病历的便捷性和使用比例。质控标准设计05门诊病历模板的应用与展望规范诊疗行为《共识》从临床实际出发，提升“AD诊断、疾病严重度评估、诊疗规范性、随访规范性”的效能，成为行之有效的AD全病程管理工具。规范化书写有助于提升AD诊断率，完善疾病严重度评估，提升诊疗规范性，促进不同单位、不同地区之间AD诊疗的均质化。提升医疗质量通过对AD门诊病历应用及填写的质控，可以了解规范化诊疗行为的落实程度，提高病历的准确性，帮助临床决策与对资料的分析总结。电子病历的广泛应用为临床决策和数据分析提供了丰富的数据资源，可发现患者的发病规律、治疗效果和预后情况，为临床指南的修订和新药研发提供依据。推动学科发展《共识》的推广和应用，将促使医生更加重视病历的书写和质控，提升他们的专业水平。通过学习和实践《共识》中的病历模板和质控标准，医生可以掌握更为规范的诊疗流程，避免因个人经验差异而导致的误诊或漏诊，推动AD专病门诊建设。应用价值希望AD门诊病历模板能在各三级医院使用，规范临床诊疗，推动AD专病门诊建设，促进不同医院、不同地区的AD诊疗高质量、均质化发展。实现以电子病历为基础的区域服务协同体系，为DRG/DIP付费提供依据，促进医保基金规范使用。随着区域服务协同体系的不