临床致死性胸痛诊治思路

临床致死性胸痛诊治思路致死性胸痛起病急、表现多样且可能致命，在基层及高端胸痛中心建设中重要性凸显、紧迫性加剧。当患者紧急送医，临床医生面临重大挑战——需在两三分钟内快速鉴别病情严重程度，判断患者有无生命危险，以及胸痛病因是心原性还是非心原性。时间就是生命！快速鉴别胸痛病因刻不容缓！急性胸痛是急诊内科最常见症状之一，约占急诊量的3%～6%。其中，10%～20%最终诊断为急性冠脉综合征（ACS），且三分之一为急性心肌梗死。然而，仍有2%～10%的ACS患者可能漏诊，这凸显了快速准确鉴别病因的紧迫性。胸痛病因复杂多样，可分为高危与低危疾病。高危疾病包括ACS、主动脉夹层、肺栓塞和气胸等，若不及时诊治，后果严重甚至致死。低危疾病则涵盖心脏因素（如急性心衰、稳定性心绞痛）、肺/胸膜因素（如肺炎、哮喘）、胃肠道因素（如胃食管返流、胰腺炎）以及肌肉骨骼和心理因素。在胸痛中心建设中，中危胸痛患者是关注重点，因其救治时间窗关键，延误可能导致不良后果。面对胸痛患者，医生的初步判断至关重要。首先需评估生命体征是否稳定，这是判断病情严重程度的基础。若生命体征异常，必须立即紧急处理。若生命体征稳定，则应在10分钟内完成首份心电图，观察是否有ST段抬高等典型缺血性改变；同时需进行心肌损伤标志物、血常规、生化、电解质及β-二聚体等检测辅助诊断。对于疑似ACS患者，需根据心电图和心肌损伤标志物结果进一步分诊：1、若心电图显示ST段抬高和/或心肌损伤标志物异常：拟诊为ST段抬高型心肌梗死（STEMI），需立即启动专科处理流程，包括评估溶栓或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指征。2、若心电图无典型缺血改变但心肌损伤标志物异常：拟诊为非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS），同样需紧急专科处理。3、若心电图和心肌损伤标志物均正常：则需重点筛查主动脉夹层、急性肺栓塞、急性胸膜炎等其他可能导致胸痛的高危疾病。在胸痛中心建设中，快速鉴别致死性胸痛对于减少医患纠纷、提高患者救治成功率具有重要意义。通过遵循科学的诊断流程和标准，医生能够在短时间内对胸痛患者做出准确判断，并采取相应的治疗措施，从而挽救患者生命。三个病例，三重警示！胸痛诊断的生死博弈！病例一：43岁，男性；主诉：阵发性胸痛2年，加重6月；既往史：高血压病史2年，糖尿病1年；查体：BP：80/55mmHg，P：98次/分，R：22次/分，无其他阳性体征；6天前外院诊断NSTE-ACS。患者目前处于心原性休克状态，存在严重三支病变，右冠开口异常，需紧急考虑治疗策略。针对此类患者，治疗选择需在外科手术与介入治疗之间权衡，同时需明确罪犯病变位于前降支中段还是右冠。由于患者生命体征不稳定，循环支持至关重要，如IABP（主动脉内球囊反搏）或ECMO（体外膜肺氧合）的使用。方唯一教授，在高级循环辅助支持下进行介入治疗是必要条件，以避免术中意外情况，确保患者安全。病例二：61岁，女患；主诉：持续性胸痛18小时；现病史：患者突发胸痛，持续不缓解，于当地医院就诊，诊断为急性下壁心梗，给予溶栓治疗后症状不缓解，转入我院；既往史：高血压病史10年，吸烟史。该患者入院心电图支持急性下壁心梗诊断。STEMI或NSTE-ACS均属高危，处置不当可致命。但本例就医延迟增加了治疗难度，更关键的是合并了主动脉夹层——内膜撕裂形成真假腔，假腔压迫真腔（累及冠脉并直接导致闭塞），患者最终死亡。方唯一教授强调，主动脉夹层（无论A/B型）是致命性胸痛中最凶险疾病，严重破裂或大出血时死亡率极高。其典型表现为突发刀割样/撕裂样剧痛；高血压者可突发休克体征（低血压提示外膜破裂）；易伴器官灌注不足、心包填塞等，症状易与冠心病混淆。急诊/胸痛中心接诊胸痛患者绝不能仅凭症状和心电图判断。若症状、心电图与心肌标志物结果不符（尤其有高血压史且血压异常），必须高度警惕夹层。超声有一定价值，但CT是首选确诊手段。诊断流程需明确：对疑似者优先安排CTA/MRI；若不能则快速评估排除。以此患者为例（高血压史、不典型心电图、心肌标志物正常、持续胸痛），应高度怀疑夹层，需迅速确诊或排除。胸痛中心建设须确保从决定检查到明确诊断的时间严格控制在20～30分钟内，为救治赢得关键时间窗。病例三：42岁，男患；主诉：胸痛伴呼吸困难2天，加重6小时；既往史：无；个人史：吸烟史20年。本例患者心电图仅显示胸前导联ST段下移，缺乏典型肺栓塞表现（如S1Q3T3、右束支传导阻滞），但结合其突出的呼吸困难症状、心电图轻微变化以及心肌酶升高不显著，应高度怀疑肺栓塞。虽然初始超声心动图不清晰，但基于此判断，医生果断进行了肺动脉造影，确诊左侧肺动脉存在严重损伤及大量血栓。他提到，在早期介入治疗中，因无专用取栓器械，医生创新性地使用冠脉右冠导管成功实施了血栓抽吸，患者症状迅速缓解，术后影像显示血栓显著减少，后续辅以rt-PA溶栓治疗。CT肺动脉造影（CTPA）在肺栓塞诊断中特异性高，时间允许时应优先考虑。影像学检查对于快速鉴别肺栓塞、主动脉夹层等高危致命性胸痛至关重要。他指出，肺栓塞临床表现多样且常不典型（经典「三联征」少见），其诊断需综合评估：症状（如呼吸困难、胸痛、咯血）；体征（如持续低血压[SBP<90mmHg或较基础下降>40mmHg超过15分钟且排除其他原因]）；实验室检查（肌钙蛋白和/或BNP/NT-proBNP升高、低氧血症）；心电图动态变化（如新发V1～V4导联T波倒置、右束支传导阻滞、S1Q3T3征）。张力性气胸不可忽视，胸痛鉴别流程，关键时刻能救命！张力性气胸是临床常见的紧急状况。吸气时胸腔负压使胸膜腔扩张，但呼气时胸腔转为正压，导致肺萎陷，空气持续进入胸膜腔形成张力。随着胸膜腔内压力不断升高，肺脏受压加重，最终导致肺不张，严重损害呼吸功能，病情危急。当患者出现剧烈胸痛、呼吸困难、血氧饱和度骤降时，即使心电图变化不显著，也必须高度警惕张力性气胸。尤其有外伤或结核病史者，需立即纳入诊断考虑并紧急处理。方唯一教授指出，此时迅速用粗针头穿刺排气解除张力是救命关键，分秒必争。处理急性胸痛患者，清晰的诊断思路至关重要：1、首要评估生命体征稳定性：立即观察患者生命体征，判断病情严重程度。2、快速详询病史：迅速了解胸痛特点（发生方式、性质、部位、频率、时间、诱因）及伴随症状（如呼吸困难、血压不稳）。特别提醒：胸痛合并腹痛者，需高度警惕主动脉夹层（尤其是复杂类型如H型）。同时了解近期情况与家族史。3、及时完善关键检查：尽快完成心电图和心肌酶检测，为诊断提供重要依据。进一步建议，急诊诊断致命性急性胸痛可遵循简易流程：1、初判生命体征：不稳定：高度怀疑致命性胸痛（如急性冠脉综合征-ACS、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸）。这些疾病漏误诊后果严重，需立即启动抢救和确诊检查。稳定：考虑非致命