医院医保奖惩管理制度

医院医保奖惩管理制度总则一、目的为加强医院医保管理，规范医保行为，提高医保服务质量，保障医保基金的安全运行，根据国家有关医保政策法规和医院的实际情况，制定本管理制度。二、适用范围本制度适用于医院全体员工，包括临床、医技、护理、行政、后勤等各个部门的工作人员。三、管理原则1.依法依规原则：严格遵守国家和地方有关医保政策法规，确保医保管理工作的合法性和规范性。2.公平公正原则：对医保工作中的违规行为进行严肃处理，对医保工作中的优秀表现进行及时奖励，做到公平、公正、公开。3.教育与处罚相结合原则：在处理医保违规行为时，注重教育引导，帮助员工提高医保意识和合规意识，同时对违规行为进行相应的处罚。4.激励与约束相结合原则：通过建立医保奖惩机制，激励员工积极参与医保管理工作，同时对违规行为进行约束，确保医保基金的安全运行。四、管理机构及职责1.医院成立医保管理领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，相关职能部门负责人为成员。医保管理领导小组负责医院医保管理工作的领导、协调和监督，制定医院医保管理政策和规章制度，研究解决医保管理工作中的重大问题。2.医院医保管理办公室设在财务科，负责医院医保管理工作的日常事务，包括医保政策的宣传、医保数据的统计、医保费用的审核、医保违规行为的查处等。医保管理办公室配备专职医保管理人员，负责具体的医保管理工作。3.各临床、医技、护理等科室设立医保管理小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，本科室相关工作人员为成员。医保管理小组负责本科室医保管理工作的组织、实施和监督，落实医院医保管理政策和规章制度，对本科室医保工作中的违规行为进行自查自纠。医保违规行为及处罚标准一、门诊医保违规行为及处罚标准1.冒名就诊、挂床住院：指非参保人员冒充参保人员就诊或住院，或参保人员住院期间不在院治疗而挂床住院。对冒名就诊、挂床住院的，每次扣除科室绩效工资5000元，并对相关责任人进行批评教育，情节严重的，给予相应的行政处分。2.分解住院：指将一次住院分解为多次住院，或将多人住院合并为一人住院，以骗取医保基金。对分解住院的，每次扣除科室绩效工资3000元，并对相关责任人进行批评教育，情节严重的，给予相应的行政处分。3.串换药品、医用材料：指将医保目录内的药品或医用材料串换成医保目录外的药品或医用材料，以骗取医保基金。对串换药品、医用材料的，每次扣除科室绩效工资2000元，并对相关责任人进行批评教育，情节严重的，给予相应的行政处分，同时追回骗取的医保基金。4.超量开药、重复开药：指医生为参保人员开具超过规定剂量的药品，或为同一参保人员开具重复的药品，以骗取医保基金。对超量开药、重复开药的，每次扣除医生绩效工资500元，并对相关责任人进行批评教育，情节严重的，给予相应的行政处分，同时追回骗取的医保基金。5.虚假记账：指医院工作人员通过虚假记账等手段，骗取医保基金。对虚假记账的，每次扣除相关责任人绩效工资1000元，并对相关责任人进行批评教育，情节严重的，给予相应的行政处分，同时追回骗取的医保基金。二、住院医保违规行为及处罚标准1.挂名住院：指非参保人员挂名住院，或参保人员住院期间不在院治疗而挂名住院。对挂名住院的，每次扣除科室绩效工资8000元，并对相关责任人进行批评教育，情节严重的，给予相应的行政处分。2.分解住院：指将一次住院分解为多次住院，或将多人住院合并为一人住院，以骗取医保基金。对分解住院的，每次扣除科室绩效工资5000元，并对相关责任人进行批评教育，情节严重的，给予相应的行政处分。3.串换药品、医用材料：指将医保目录内的药品或医用材料串换成医保目录外的药品或医用材料，以骗取医保基金。对串换药品、医用材料的，每次扣除科室绩效工资3000元，并对相关责任人进行批评教育，情节严重的，给予相应的行政处分，同时追回骗取的医保基金。4.超标准收费：指医院按照高于医保规定的收费标准收取医保患者的费用，以骗取医保基金。对超标准收费的，每次扣除科室绩效工资2000元，并对相关责任人进行批评教育，情节严重的，给予相应的行政处分，同时追回多收取的医保基金。5.重复收费：指医院对医保患者重复收取同一项目的费用，以骗取医保基金。对重复收费的，每次扣除科室绩效工资1000元，并对相关责任人进行批评教育，情节严重的，给予相应的行政处分，同时追回多收取的医保基金。6.虚假病历：指医院工作人员通过伪造、篡改病历等手段，骗取医保基金。对虚假病历的，每次扣除相关责任人绩效工资2000元，并对相关责任人进行批评教育，情节严重的，给予相应的行政处分，同时追回骗取的医保基金。三、医保结算违规行为及处罚标准1.虚报冒领医保基金：指医院通过虚报住院人数、住院天数、医疗费用等手段，骗取医保基金。对虚报冒领医保基金的，除追回骗取的医保基金外，每次扣除科室绩效工资10000元，并对相关责任人进行批评教育，情节严重的，给予相应的行政处分，同时依法追究法律责任。2.违规结算医保费用：指医院在医保结算过程中，违反医保政策法规和结算规定，导致医保基金损失。对违规结算医保费用的，除追回多结算的医保基金外，每次扣除科室绩效工资5000元，并对相关责任人进行批评教育，情节严重的，给予相应的行政处分，同时依法追究法律责任。医保奖励措施一、对医保工作中表现突出的科室和个人进行表彰奖励1.年度医保工作先进科室：对在医保管理工作中成绩显著、表现突出的科室，授予“年度医保工作先进科室”荣誉称号，并给予一定的物质奖励。2.年度医保工作先进个人：对在医保管理工作中表现优秀、成绩突出的个人，授予“年度医保工作先进个人”荣誉称号，并给予一定的物质奖励。二、对医保工作中提出合理化建议并取得显著成效的科室和个人进行表彰奖励1.医保合理化建议奖：对在医保管理工作中提出合理化建议，并经医院医保管理领导小组审核通过，实施后取得显著成效的科室和个人，给予一定的物质奖励。2.医保创新奖：对在医保管理工作中进行创新实践，并取得显著成效的科室和个人，给予一定的物质奖励。三、对医保工作中积极参与医保政策宣传和培训的科室和个人进行表彰奖励1.医保政策宣传奖：对在医保政策宣传工作中表现积极、成效显著的科室和个人，给予一定的物质奖励。2.医保培训优秀组织奖：对在医保培训工作中组织有序、效果良好的科室，给予一定的物质奖励。医保管理工作流程一、医保政策宣传流程1.医院医保管理办公室负责制定医保政策宣传计划，明确宣传内容、宣传方式和宣传时间。2.医院通过内部网站、宣传栏、微信公众号等多种渠道，向全院员工宣传医保政策法规和医院医保管理制度。3.各临床、医技、护理等科室负责将医保政策宣传到本科室的每一位员工，确保员工了解医保政策法规和医院医保管理制度。4.医院医保管理办公室定期对医保政策宣传工作进行检查和评估，及时发现问题并进行整改。二、医保费用审核流程1.医院医保管理办公室负责对医保患者的费用进行审核，审核内容包括医疗费用的合理性、合规性、真实性等。2.医保费用审核采用人工审核和系统审核相结合的方式，对医保患者的费用进行逐笔审核。3.对于审核中发现的问题，医保管理办公室及时通知相关科室和医生进行整改，确保医保患者的费用符合医保政策法规和医院医保管理制度。4.医保管理办公室定期对医保费用审核工作进行总结和分析，及时发现问题并提出改进措施。三、医保违规行为查处流程1.医院设立医保违规举报电话和邮箱，接受全院员工和社会各界的举报。2.医保管理办公室负责对医保违规举报进行受理和调查，调查内容包括举报内容的真实性、违规行为的性质和情节等。3.对于经调查核实的医保违规行为，医保管理办公室及时提出处理意见，并报医院医保管理领导小组审批。4.医院医保管理领导小组根据医保管理办公室的处理意见，对医保违规行为进行处理，处理结果及时反馈给相关科室和个人。5.医保管理办公室定期对医保违规行为查处工作进行总结和分析，及时发现问题并提出改进措施。四、医保结算流程1.医院医保管理办公室负责与医保经办机构进行医保结算对接，确保医保结算工作的顺利进行。2.医院医保管理办公室按照医保经办机构的要求，及时上传医保患者的住院病历、费用清单等相关资料，确保医保结算数据的准确性和完