医疗安全病历管理制度

医疗安全病历管理制度总则一、目的为了加强医疗安全管理，规范病历的书写、保管、使用和质量控制，保障患者的合法权益，提高医疗质量，特制定本制度。二、适用范围本制度适用于本医疗机构内所有医务人员及相关工作人员，包括医生、护士、医技人员等。三、管理原则1.医疗安全第一原则：始终将医疗安全放在首位，确保病历的真实性、完整性和准确性，为医疗决策提供可靠依据。2.依法依规原则：严格遵守国家有关医疗安全和病历管理的法律法规，如《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》等。3.全程管理原则：从病历的书写开始，到保管、使用和质量控制，实行全过程管理，确保病历的各个环节都符合要求。4.责任明确原则：明确各部门和人员在病历管理中的职责和权限，建立健全的考核机制，对违反制度的行为进行严肃处理。四、管理机构与职责1.医疗机构成立医疗安全病历管理委员会，负责统筹协调病历管理工作，制定相关政策和制度，监督检查各项工作的落实情况。2.医务部门负责病历的日常管理工作，包括病历的书写规范、质量控制、借阅管理等。3.护理部门负责护理病历的书写规范、质量控制和保管工作。4.医技部门负责医技病历的书写规范、质量控制和保管工作。5.信息管理部门负责病历信息系统的建设、维护和管理，保障病历信息的安全和完整。6.各临床科室主任是本科室病历管理的第一责任人，负责本科室病历的书写质量和管理工作，对本科室医务人员进行病历书写培训和指导。7.医务人员应当严格按照本制度的要求，认真书写病历，妥善保管病历，不得伪造、篡改、隐匿或销毁病历。病历的书写与质量控制一、病历的书写要求1.病历应当按照《病历书写基本规范》的要求进行书写，内容真实、完整、准确、及时，重点突出，层次分明，语言通顺，字迹清晰。2.病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水或黑色签字笔书写，不得使用圆珠笔、铅笔或红色墨水书写。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历应当按照规定的格式和内容进行书写，包括门诊病历、住院病历、手术记录、麻醉记录、护理记录等。门诊病历应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗意见和医师签名等内容；住院病历应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊疗计划、上级医师查房意见、手术记录、麻醉记录、护理记录、出院记录等内容。4.病历书写应当规范使用医学术语，不得使用俗语、俚语或错别字。病历中应当注明病历的书写时间、修改时间和修改人签名。5.病历中的各项检查结果应当及时、准确地记录，不得漏记或涂改。对于异常的检查结果，应当及时进行分析和处理，并在病历中注明。6.病历中的医嘱应当规范、准确，不得漏写或错写。医嘱应当注明开具时间、执行时间和执行人签名。二、病历的质量控制1.医疗机构应当建立病历质量控制小组，负责对病历的书写质量进行定期检查和评估。病历质量控制小组应当由具有丰富临床经验和病历管理经验的医务人员组成，每月至少进行一次病历质量检查。2.病历质量检查应当按照《病历书写基本规范》的要求进行，重点检查病历的真实性、完整性、准确性、及时性和规范性等方面。病历质量检查结果应当及时反馈给相关科室和医务人员，并提出整改意见和建议。3.医务人员应当认真对待病历质量检查，对存在的问题及时进行整改。对于多次出现病历质量问题的医务人员，应当进行批评教育，并给予相应的处罚。4.医疗机构应当定期对病历质量进行统计分析，总结病历质量存在的问题和原因，提出改进措施，不断提高病历质量。病历的保管与借阅一、病历的保管1.住院病历应当由医疗机构指定的部门或人员负责保管，门诊病历由患者自行保管。住院病历的保管期限为30年，门诊病历的保管期限为15年。2.医疗机构应当建立病历保管制度，加强对病历的保管和维护，防止病历的丢失、损坏或被盗。病历保管应当符合防火、防潮、防虫、防鼠等要求，保持病历的清洁和干燥。3.医疗机构应当定期对病历进行整理和归档，按照规定的顺序和编号进行排列，便于查阅和管理。病历归档后，不得随意抽取或更换。4.医疗机构应当建立病历查阅制度，明确查阅病历的范围、程序和要求。患者及其家属、保险机构、司法机关等需要查阅病历的，应当按照规定的程序办理相关手续。二、病历的借阅1.医务人员因医疗、教学、科研等需要借阅病历的，应当填写病历借阅申请单，经所在科室主任批准后，到病历保管部门办理借阅手续。借阅病历应当在规定的时间内归还，不得转借他人或逾期不还。2.患者及其家属因特殊情况需要借阅病历的，应当向医疗机构提出申请，并提供有效身份证明。医疗机构应当在患者及其家属提出申请后的2个工作日内给予答复。经医疗机构同意借阅的，患者及其家属应当在规定的时间内归还病历，不得擅自复印或复制病历。3.保险机构、司法机关等因工作需要借阅病历的，应当向医疗机构提出申请，并提供相关证明文件。医疗机构应当在收到申请后的3个工作日内给予答复。经医疗机构同意借阅的，保险机构、司法机关等应当在规定的时间内归还病历，不得擅自复印或复制病历。4.借阅病历应当严格遵守保密制度，不得泄露患者的隐私和病情。借阅病历的人员应当妥善保管病历，不得损坏或丢失病历。病历的使用与复制一、病历的使用1.医务人员在医疗活动中应当使用病历作为诊疗依据，不得使用未经批准的病历或虚假病历。2.医疗机构应当建立病历使用登记制度，记录病历的使用情况，包括使用时间、使用人员、使用目的等。病历使用登记应当保存5年以上。3.患者及其家属、保险机构、司法机关等需要使用病历的，应当按照规定的程序办理相关手续。医疗机构应当在患者及其家属、保险机构、司法机关等提出申请后的2个工作日内给予答复。经医疗机构同意使用的，应当在规定的时间内使用病历，并妥善保管病历。二、病历的复制1.患者及其家属因复印或复制病历的，应当向医疗机构提出申请，并提供有效身份证明。医疗机构应当在患者及其家属提出申请后的2个工作日内给予答复。经医疗机构同意复印或复制的，应当按照规定的程序和要求进行复印或复制，并加盖医疗机构证明印章。2.保险机构、司法机关等因工作需要复印或复制病历的，应当向医疗机构提出申请，并提供相关证明文件。医疗机构应当在收到申请后的3个工作日内给予答复。经医疗机构同意复印或复制的，应当按照规定的程序和要求进行复印或复制，并加盖医疗机构证明印章。3.复印或复制的病历应当与原件一致，不得涂改、伪造或变造。复印或复制的病历应当加盖医疗机构证明印章，并注明复印或复制的时间、地