整形诊所病历管理制度

整形诊所病历管理制度一、总则1.目的本病历管理制度旨在规范整形诊所病历的书写、保管、使用等流程，确保病历资料的完整性、准确性和安全性，为医疗服务提供可靠依据，保障患者权益，同时满足医疗质量管理、法律纠纷处理及科研教学等工作的需要。2.适用范围本制度适用于本整形诊所全体医护人员及其他涉及病历管理相关工作的人员。3.基本原则真实性原则：病历记录应如实反映患者的病情、诊断、治疗过程及结果等信息，不得伪造、篡改。完整性原则：病历应包含患者基本信息、诊疗经过、各项检查报告、医嘱等完整内容，不得遗漏重要信息。准确性原则：病历书写应准确使用医学术语，记录数据准确无误，诊断明确，治疗措施得当。及时性原则：病历应在规定时间内完成书写、审核及归档等工作，确保医疗信息的及时传递。保密性原则：严格保护患者隐私，病历资料未经患者同意不得泄露给无关人员。二、病历书写规范1.书写要求字迹清晰：病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。内容完整：病历应包含封面、首页、病程记录、检查检验报告、医嘱单、护理记录等完整内容，各部分应填写齐全，不得有空项。表述准确：使用规范的医学术语，避免使用模糊、歧义或不规范的词汇。对疾病的诊断、治疗措施等应准确描述，不得随意夸大或缩小病情。签名规范：病历书写完成后，医师应在相应位置签名，实习医师、试用期医师书写的病历，应当经过本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名。进修医师由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。2.病历格式封面：应包含诊所名称、患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式、就诊日期等基本信息。首页：按照卫生行政部门规定的格式填写，包括患者基本信息、入院诊断、出院诊断、治疗经过、手术记录、麻醉记录等内容。病程记录：首次病程记录：患者入院后，经治医师应在8小时内完成首次病程记录，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，主任医师或副主任医师查房记录应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。疑难病例讨论记录：对于疑难病例，应当及时组织疑难病例讨论。讨论内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。会诊记录：会诊医师应当在会诊申请发出后48小时内完成会诊，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。检查检验报告：各类检查检验报告应及时粘贴或整理在病历中，并注明检查检验项目、日期、结果等信息。检查检验报告应由具备相应资质的人员出具，并加盖医疗机构专用章。医嘱单：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。护理记录：护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。护理记录应及时、准确、完整，包括患者基本信息、病情观察、护理措施及效果评价等内容。三、病历审核与修改1.审核流程科室内部审核：医师书写完成病历后，应先由本科室上级医师进行审核。上级医师应认真检查病历书写质量，包括内容完整性、准确性、规范性等方面，对存在的问题及时提出修改意见。质量控制部门审核：科室审核通过后的病历，应提交至诊所质量控制部门进行再次审核。质量控制部门应定期对病历质量进行抽查，按照病历书写规范及相关标准进行审核，对不符合要求的病历提出整改意见，并跟踪整改情况。2.修改要求修改原则：病历修改应保持原记录清晰可辨，并注明修改时间、修改人签名。修改内容应使用红色墨水书写，修改处应加盖修改人印章或签名。修改范围：对于病历中的错别字、笔误、数据错误等一般性问题，可直接进行修改。对于涉及诊断、治疗措施等重要内容的修改，应详细说明修改原因，并经上级医师审核同意。修改权限：实习医师、试用期医师书写的病历，修改时应由带教医师或指导医师进行审核并签名。进修医师书写的病历，修改时应由接收进修的医疗机构注册的执业医师进行审核并签名。四、病历保管1.保管部门整形诊所设立专门的病历档案室，负责病历的集中保管。病历档案室应配备必要的设施设备，如档案柜、防火防潮防虫设备等，确保病历资料的安全存放。2.保管期限门诊病历：保存期限不得少于15年。住院病历：保存期限不得少于30年。涉及医疗纠纷的病历：在医疗纠纷处理终结后，按照相关法律法规的要求进行保管。3.保管方式纸质病历：按照年份、科室、患者姓名等顺序进行分类整理，装入档案袋或档案盒，并在档案袋或档案盒上标注相关信息，存放在病历档案室的档案柜中。电子病历：定期进行备份，存储在安全的服务器或存储设备上，并建立电子病历索引系统，便于查询和管理。同时，应制定电子病历数据安全管理制度，防止数据丢失、损坏或泄露。五、病历借阅与复印1.借阅规定内部借阅：因医疗、教学、科研等工作需要借阅病历的，应填写病历借阅申请表，注明借阅目的、借阅期限等内容，经科室主任审核同意后，到病历档案室办理借阅手续。借阅期限一般不得超过7个工作日，如需延长借阅期限，应重新办理申请手续。外部借阅：外单位因特殊原因需要借阅本诊所病历的，应持单位介绍信、有效身份证件等相关证明材料，经诊所医务科审核同意后，报诊所主管领导批准，方可办理借阅手续。外部借阅病历的期限一般不得超过15个工作日，借阅期间应妥善保管病历，不得转借他人，不得擅自复制病历内容。2.复印规定患者复印：患者本人或其代理人、死亡患者法定继承人或其代理人有权申请复印病历。申请复印病历时，应填写病历复印申请表，提交有效身份证件等相关证明材料。病历档案室应在接到申请后及时为申请人复印病历，并加盖诊所病历复印专用章。复印内容包括门诊病历、住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。司法机关复印：司法机关因办理案件需要查阅、复印病历的，应出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。病历档案室应按照相关法律法规的要求，为司法机关提供必要的协助。六、病历封存与启封1.封存条件当患者或其代理人与诊所发生医疗纠纷，需要封存病历时，诊所应及时按照相关规定进行封存。封存病历应在医患双方在场的情况下进行，确保病历资料的真实性和完整性。2.封存流程提出申请：患者或其代理人向诊所提出病历封存申请，填写病历封存申请表，注明申请封存的病历内容、封存期限等信息。准备材料：诊所医务科或相关部门根据申请，准备需要封存的病历资料，包括纸质病历、电子病历备份等。现场封存：医患双方共同在场，对病历资料进行核对无误后，将病历资料装入专用的病历封存袋中，密封后双方在封存袋封口处签字，并注明封存日期、病历内容等信息。封存袋应加盖诊所公章。3.启封规定启封条件：病历封存后，在医疗纠纷处理终结或按照相关法律法规的要求需要启封病历时，方可启封。启封流程：启封病历时，应由医患双方共同在场，对封存病历进行检查，确认封存病历的完整性和真实性。启封后的病历应继续按照病历保管规定进行保管。七、病历质量考核1.考核标准制定详细的病历质量考核标准，从病历书写的完整性、准确性、规范性、及时性等方面进行量化考核。考核标准应明确各项指标的具体要求和评分细则，确保考核结果客观公正。2.考核方式定期考核：诊所质量控制部门定期对病历质量进行抽查考核，每月至少抽查一定数量的病历，按照考核标准进行评分。不定期抽查：质量控制部门可根据实际情况进行不定期的病历质量抽查，对发现的问题及时进行记录和反馈。专项考核：针对病历书写中存在的突出问题或重点环节，开展专项考核，如手术病历质量考核、疑难病例讨论记录考核等。3.考核结果应用与绩效挂钩：将病历质量考核结果与医师的绩效奖金、职称晋升等挂钩，对病历质量优秀的医师给予适当奖励，对病