食管癌护理查房

食管癌查房目的:掌握食管癌疾病的护理及术后观察重点,做到早预防、早发现、早治疗查房形式:护理个案查房(一)基本情况患者女性,69岁,诊断为“食管癌”【现病史】患者于1月前无明显诱因吞咽因难,进食,胸骨后疼痛,尤以进食粗食物明显,症状呈进行性发展,就诊于当地医院,胸部CT提示:食管中上段恶性肿瘤。今为进一步诊治来院就诊。于2021年3月7日门诊以“食管癌"收治入科，患者自患病以来,精神状态良好,体重无明显变化,饮食正常,大、小便均正常,睡眠无异常。于2021年3月10日在全麻下行胸腔镜辅助下食管癌根治术,手术顺利。术后返回病房,予一级护理、心电监护、给氧、禁食右胸腔团式引流及左腹腔引流护理,予抑酸、止痛、化痰、补液、抗感染及营养支持等治疗。患者今日为术后第1天,生命体征平稳,神志,睡眠良好,二便正常,NRS疼痛评分2分。【既往史】高血压病史8年,自服降压药,用药不规律。血压收缩压控制在120~150mmHg,舒张压控制在70~100mmHg。否认糖尿病,否认高血脂,否认结核、肝炎等传染病史,否认外伤史,否认手术史,否认输血史,否认食物及药物过敏史【个人史】久居原籍,无吸烟史;无饮酒史;预防接种史随当地。【家族史】父亲忠食管癌离世。(二)辅助检查1.体格检查口唇无发绀,颈脉无怒张,锁骨上淋巴结(-):胸对称无畸形,双侧呼吸运动度正常,语双侧均等。2.异常实验室检查电子镜(2021-03-08):距门齿32~35cm见1.5cmX1.8cm新生物,表面糜烂;病理切片提示食管鳞状细胞癌。血常规(2021-03-11):白细胞11.2X10°/L、血红蛋白90g/L、超敏C反应蛋白35.32mg/L。生化(2021-03-11):白蛋白29g/L。（三）护理计划一、护理诊断：潜在并发症：高血压危象与患者血压控制不良有关护理目标:患者血压控制在正常范围内护理措施:动态监测血压变化悄况、做到四定即定部位、定休位定时间、定血压计血压异常时及时汇报医生、遵医嘱给予患者口服降压药、发药到口,不吃不走嘱患者保持情绪稳定、注意休息,如有头晕、头疼况立即联系医务人员加强巡视、倾听患者主诉,及时发现患者有无头晕、头疼等不适症状口服降压药效果不佳时,遵医嘱给予静脉注射降压药物、使用静脉降压药时要注意严格控制用药速度,先从小剂量开始用药,可使用微量泵控制滴数，用药期间严格监测血压变化、必要时30分钟1次。根据情况调整用药一旦发生高血压危象,嘱患者绝对卧床休息、静脉使用降压药、严密监测血压变化的同时,关注患者神志、尿量、肝肾功能的变化二、护理诊断：有出血的危险；与手术创伤有关护理目标:患者未发生出血情况护理措施:1.了解术中情况,尤其是出血量2.给予心电监护、血氧监护,严密监测忠者生命体征,特别是血压的变化情况，术后测血压30分钟一次.8次后,若血压正常,调整为2小时一次3.妥善固定引流暂，防止牵拉导致导管滑脱引起出血。每小时巡视，定时挤压路保持管路引流通畅4.严密观察病人伤口引流液的色、质、况。引流液大于200ml./h,连续3小时,颜色鲜艳,考虑活动性出血立即通知医生紧念处理5.遵医嘱给予输液,补充血容量.及时使用止血药6.监测患者血红蛋白、红细胞压积、血小板、凝血功能等悄况7.保持中心静脉通路、外周静脉通路通畅,一旦发生大出血立即补充血容量、同时做好再次手术的准备三、护理诊断：疼痛；与手术创伤有关护胆目标:患者终痛缓解或消失护理措施:1.遵医强给予镇痛泵,告知患者及家属镇痛使用方法和注意事项2.护理操作动作轻、集中、尽量减少不必要的刺激3.使用胸带,妥善固定各类引流管,防止活动时拉引起终痛4.超前镇痛即预防性使用镇痛药,提高患者疼痛阈值5.协助患者有效咳嗽,拍背时拍健侧,患者咳嗽时可捂住伤口，减轻终痛6.选择合适的评估工具，及时准确的评估患者疼痛值、根据患者情况给予安抚、音乐疗法或药物治疗四、护理诊断：低效性呼吸形态；与手术后呕吐、咳嗽、咳痰有关护理目标:患者呼吸型态平稳,无呼吸困难护理措施:1.遵医嘱给予吸氧。给子患者半卧位,膈肌下降,利于呼吸2.合理使用镇痛、止痛、止吐药物,解患者不适3.严密监测患者呼吸节律、频率变化,及时发现患者有无呼吸困难4.监测血气分折,了解氧分压、二氧化碳分压的变化情况，防止呼吸道衰竭5.遵医嘱给予雾化吸入,必要时超声雾化吸入.协助患者有效咳嗽、咳痰,保呼吸道通6.教会患者呼吸功能训练的方法:腹式呼吸、缩唇呼吸等。必要时使用呼吸功能训练器五、护理诊断：舒适的改变；与手术后疼痛、留置管路有关护理目标:患者无疼痛或疼痛可耐受、舒适度较高护理措施:1.选择合适的评估工具,及时准确的评估患者疼痛部位、性质、疼痛值，根据患者情况况予以安抚、音乐疗法或药物治疗2.妥善固定各类导管,避免因导管杂拉导致的不适3.指导患者翻身、下床活动时动作轻柔，患者咳嗽可捂住伤口.减轻疼痛4.结合患者病情,尽早拔除管路,减轻患者不适六、护理诊断：排尿形态的改变；与术后留置导尿管有关护理目标:患者恢复自主排尿护理措施:1.保持留置尿管引流通畅.防止折叠、扭曲、受压、滑脱2.增加营养,增加术后机休抵抗力3.观察尿液的颜色，量的变化，如有异常及时报告医生4.每周更换引流袋2次.每周更换尿管1次5.向患者做好留置尿管的健康教育指导6.训练膀胱反射性动作七、护理诊断：活动无耐力；与术后疼痛有关护理目标:患者活动耐力提高护理措施:1.遵医给予吸氧、止痛药物、解患者等不适、提高活动耐力2.鼓励做渐进式活动、安排作息计划、活动时给予鼓励和帮助、做好安全防护3.根据病情.指导患者活劲和休息4.增加活动量、以活动时不感觉胸闷、胸闷为宜、注意观察病情变化5.保持环境安静、集中护理,减少不必要的活动,以减低耗氧量6.观察患者活动时、活动后的悄况、当出现头晕、心慌、胸痛等情况时立即停止活动7、给予患者充分的营养支持,保证患者能量供给八、护理诊断：自理能力下降/丧失；与术后患者疼痛、留置导管行动不便有关护理目标:患者生活需求得到满足护理措施:1.24小时专人陪护,及时了解患者需求2.将呼叫器放置在患者手边、如有需要,及时呼叫3.指导/协助患者使用便器.并做好便后清洁工作4.给予患者大小合适棉质衣裤.协助更衣5.提供良好的就餐环境,协助患者进食6.加强患者肢休功能锻炼.鼓励下床活动。活动时有人协助.观察活动况,避免患者劳累7.加强巡视,及时发现患者生活所需,给予帮助九、护理诊断：营养失调；与手术后禁食有关，与低于机体需要量、摄入不足、消耗增加有关护理目标:患者体重不降、血消白蛋白、血红蛋白正常护理措施:1.给患者宣教摄取充足的营养物质对保持、恢复身体健康的重要意义2.术前鼓励进食高维生素、高蛋白质食物,保证患者营养支持3.术后患者禁食期间,给予静脉营养和肠内营养联合的营养方式,肠内营养遵循由少到多的原则,逐渐增加4.肠内营养期间,每班评估患者肠内营养的耐受性,及时准确记录5.记录患者24小时出入量,根据患者体重、出量等及时调整入量6.禁食期间做好口腔护理7.患者术后开始进食时遵循由少到多,由细到粗的原则进食时取坐位,少量多次，进食后稍事活动,半小时内不能平躺,防止食物反流8.遵医嘱给予患者药物治疗:抑酸保胃、调节肠道菌群的药物.促进患者营养吸收十、护理诊断：有导管滑脱的风险；与术后留置导管有关护理目标:未发生非计划性拔管护理措施:1.使用胶布、皮筋或者导管固定器等妥善固定各类导管保持导管处于功能位2.标记导管外露刻度,粘贴导管标识,班班交班、床边交班以确保及时发现导管移位3.观察患者神志、评估其配合程度,必要时给子保护性约束及镇静治疗4.24小时专人陪护,加强巡视5.进行护理操作(翻身、移动患者时)应加强护理，妥并固定各类导管6.高危随访监控,在床尾悬挂安全警示牌,告知患者及家属，在高危随访监控记录单上签字一旦发生导管意外滑脱,应立即进行紧急处理十一、护理诊断：有感染的危险；与术后机体抵抗力下降，留置引流管有关护理目标:忠者未发生感染护理措施:1.做好预防感染的各项措施,如加强消毒隔离制度,坚持无菌操作,避免交叉感染2.保持病房清洁、舒适、空气新鲜、温湿度适宜,为患者创造良好的休息环境,利于恢复休力3.病情平稳者,指导进行适当的体育锻冻,提高机休抵抗力4.留置深静脉置管在位，及时更换贴膜,保持清洁、干燥5.保持皮肤干燥.经常翻身、按摩、防止皮肤破损6.留置导尿管每周更换引流袋2次，及时倾倒尿液，会阴护理每日2次7.保持伤口敷料清洁,定期清洁换药,如有渗出，及时换药、密切观察患者感染征象.发现问题及早处理8.遵医使用抗生素,观察药物疗效及副作用9.给予患者静脉及肠内营养支持.提高机体抵抗力10.协助患者有效咳嗽,防止痰液淤积导致的肺部感染十二、有血栓的危险；与手术创伤、长期卧床有关护理目标:患者未发生血栓护理措施:1.及时评估患者血栓相关风险因素:年龄、中心脉置管、卧床时间、凝血原时间等,发现高危情况及时汇报医生,及时处理2.观察患者末梢循环血供情况.例如:足背动脉搏动、皮温等3.结合患者病情,指导患者早期下床活动,无法下床活动者可床上进行肢体功能锻炼、踝泵运动等4.遵医强给予静脉、肠内营养支持,保正患者血容量5.遵医嘱给子低分子肝素或口服抗凝治疗6.及时评估患者中心静脉置管况,尽早拔管十三、护理诊断：紧张；与患者对疾病知识了解不足，担心预后有关护理目标:患者心情舒适,积极配合治疗护理措施:1.加强巡视,积极沟通,及时了解患者所需,安慰疏导,加强心理护理2.加强术前术后疾病知识宣讲、成功案例示范,增强患者信心3.治疗操作前,向患者做好解释工作,沉着冷静，减轻患者对疾病的恐慌4.24小时专人陪护,给予充分的心理支持十四：护理诊断；潜在并发症；肺炎、肺不张与术后咳痰不佳、长期卧床有关护理目标:患者未发生肺炎、肺不张护理措施:1.术前嘱患者戒烟,指导患者进行有效咳、呼吸功能锻炼、如深呼吸、式呼吸、缩唇呼吸等2.术后给予半卧位,协助翻身、拍背,嘱患者深呼吸、有效咳嗽3.遵医嘱给予雾化吸入治疗.使用黏液溶解剂湿化液有助于患者顺利咳出痰液，若患者痰液黏稠,必要时给予纤维支气管镜吸痰4.抗生素预防感染并可使痰液消散5.注意观察患者体温、胸片、痰培养的变化,避免肺部感染的发生6.评估患者活动耐受程度,鼓励患者尽早多下床活动十五、护理诊断：潜在并发症；引流不畅与术后留置导管有关护理目标:患者各管路引流通畅护理措施:1.使用胶布、皮筋或者导管固定器等,妥善固定各类导管.保持导管功能位2.观察各类导管的引流情况，定时挤压2小时一次,防止引流液倒吸引起感染3.插管与皮肤接触处做好标记、记录刻度。班班交班、床边交班,观察缝线处是否老化、脱落等况,及时处理4.患者翻身、下床活动时妥善固定,防止牵拉、扭曲、打折等情况发生5.准确记录引流液的色、质、量,若发现引流液突然减少及时查找原因十六、护理诊断：潜在并发症；吻合口瘘，与手术技术、吻合口张力，吻合口感染患者营养状况等有关护理目标:患者未发生吻合口瘘护理措施:1.密切观察有无体温增高、心跳加快、胸痛及呼吸困难，严重者可有而色苍白、脉搏微弱、烦躁、冷漠等休克症状2.严格禁食、水,遵医嘱给予静脉输液,维持水、电解质酸碱平衡3.保持负压管(胃肠减压)装置通畅.并记录引流液的色、质、量4.加强抗感染治疗，遵医嘱使用抗生素，必要时联合用药.控制炎症5.给予静脉及肠内营养支持,补充足够的营养和热量6.讲解留置三腔营养管的重要性，不可自行拔除7.一旦发生吻合口瘘，应严密监测生命体征,禁食、水8.预部吻合口瘘者,颈部伤口开放换药，保持伤口处敷料清洁、干燥，如有渗血渗液,及时更换9.胸腔内吻合口瘘者，应遵医嘱给予胸腔冲洗，结合患者病情选择合适的冲洗方式:潮式冲洗或持续冲洗，准确记录冲洗的量及引流量，保证出入平衡。防止冲洗液在胸腔内聚集包裹，形成脓腔(四)健康指导1.体位指导告知患者及家属全麻未醒前应去枕平卧,头偏向一侧,以防误吸。麻醉清醒后可改为半卧位。2.有效咳嗷(1)缓慢深吸气以打开气管使肺部膨胀，(2)憋气3~5秒以建立胸部和腹部压力,(3)收缩腹肌。(4)胸膜腔压达到高峰,因而打开声门,使气流快速冲出。3、功能锻炼(1)上肢运动:包括上肢各关节的屈伸、旋转、上举、后伸、外展、内收、内旋、外旋,以上举与外展为主。(2)拾臀运动:取仰卧位,双手掌自然着床。双腿弯曲,脚掌着床。依靠脚掌、手掌及腰部的力量将臀部缓慢抬起,保持5秒,臀部缓慢着床。(3)下肢运动:它包含踝关节的屈伸和环绕运动，(4)早期下床活动:床上坐30秒,床边坐30秒,床边站30秒,早期离床活动并不是随意或无限制的活动,而是要根据患者的耐受能力适当进行,以不过度劳累为度。4.术后饮食指导(1)讲究烹调方法和进食方法:饭前,尽量避免油烟味等不良刺激,在食物的选择、制作烹调上,应创造食物良好的感观性状,在色、香、味、形上下功夫,尽可能地适合和满足患者的口味爱好和习惯,增进患者的食欲。还要根据患者的消化能力,采取少量多餐,粗细搭配,流质软食与硬食交替,甜成互换等形式进餐。(2)足够热量:由于食管癌患者体内蛋白质分解高,合成代谢功能降低,营养失衡,所以对蛋白质需求量增加,故应保证患者每日摄人的总热量,蛋白质应以优质蛋白为主。(3)合理食物结构:患者的食物结构应品种多、花样新、结构合理,在制作食谱时,要尽可能做到消淡和高营养、优质量相结合,质软易消化和富含维生素相结合,新鲜和食物寒热温平味相结合。5.心理护理，关注患者的心理状况,成功例分享,指导患者保持乐观开朗的良好心境。6.预防感冒,以免诱发肺部感染。7.出院后定期门诊随访。(五)重点知识速递速递1食管癌的定义食管癌是从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌,主要有食管鳞癌和腺癌两大类食管鳞癌是食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤,食管癌主要起源于食管下1/3巴雷特黏膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤。食管癌于常见疾病,是我国发病率及死亡率高的消化道恶性肿瘤。速递2食管癌的病因(1)化学物质:如亚硝酸胺,食管疬高发区河南林县居民喜食欣菜,此菜内富含亚硝酸胺。(2)生物因素:如真菌,某些真菌能促使亚硝酸胺及其前体形成。(3)缺乏某些微量元素:如铁、锌、硒等。(4)缺乏维生素:如维生素A、维生素B,、维生素C等。(5)饮食习惯:长期吸烟和伙酒,长期吃热烫食物,食物过硬而咀嚼不细等。(6)遗传因素:食管癌具有比较显著的家庭聚集现象。速递3食管癌的临床表现(1)早中期症状表现:咽下哽噎感最多见,胸骨后和剑突下疼痛,以咽下粗糙、灼热或有潋性食物为著,食