上消化道出血护理查房

护理查房上消化道出血查房目的:掌握上消化道出血疾病的护理、治疗预案,提高急救应急处理能力查房形式:护理个案查房(一)基本情况患者男性,57岁,诊断为“上消化道出血”。患者2年前因慢性肝炎、肝硬化腹水住院,经治疗后好转出院,2天前无明显诱因排成形黑便2次,量约20ml。入院后，患者自觉上腹部不适,呕出咖啡色胃内容物50mL,继而呕血400mL,解柏油样便100ml,予以抑酸扩容、止血等治疗,后至内镜中心行内镜下食管胃底静脉曲张套扎术。今日为患者术后第3天查体患者精神尚可,生命体征平稳,自理能力评分30分,跌倒/坠床评分0分,压力性损伤评分24分,疼痛量表(NRS)评分0分,营养评分0分,血栓危险因素评分2分,社会心理评估正常123现病史个人史【个人史】否认疫水接触史:无吸烟史,饮酒史20年,平均啤酒2瓶/日。【家族史】育有两子,均为乙肝大三阳。【既往史】有“慢性乙型肝炎、食管胃底静脉曲张”病史十年。否认高血压病史、糖尿病病史、冠心病史,否认输血史,否认食物及药物过敏史。既往史体格检查体格检查慢性肝病面容,蜘蛛痣,肝功表现异常,HBsAg(十),血浆白球蛋白比例倒置。B超(2021-06-25):提示肝腹水、肝硬化。血浆(2021-06-25):凝血酶原时间15.3s;D-二聚体12.05mg/L血常规(2021-06-25):血小板38x109/L;血红蛋白56g/L。其它检查辅助检查护理诊断及护理措施护理措施：1.遵医嘱予输液、输血治疗,观察治疗疗效2.遵医嘱给与心电监护,严密观察患者的生命体征及意识的变化,警惕失血性体克的发生3.嘱患者卧床体息,减少或消除不良刺激，密切观察大便及呕吐物的情况,如有异常及时通知医生4.注意患者保暖护理诊断：组织灌注不足:与失血、失液有关护理目标：增加组织灌注量,减轻临床症状护理诊断及护理措施护理措施：保持室内空气新鲜,定时通风,每次通风30分钟,通风报，注意给患者保暖抬高床头,协助患者取半坐卧位遵医嘱给予患者持续低流量吸氧卧床休息,降低耗氧量护理诊断：气体交换受损，与血红蛋白低有关护理目标：改善患者呼吸护理诊断及护理措施护理措施：床旁备呼叫器,将患者常使用的物品放在思者伸手可及的地方2.协助患者床上使用大小便器,做好患者皮肤护理3.协助患者洗漱、更衣、床上擦浴等4.做好患者的口腔及会阴护理护理诊断：自理能力下降:与身体虚弱、行动不便有关护理目标：患者卧床期间生活需要得到满足护理诊断及护理措施护理措施：多与患者交流,积极开导患者,鼓励患者保持乐观积极心的心态,解释病情,帮患者树立战胜疾病的信心评估患者家庭状况、经济条件、文化程度等,并进行相应的心理疏导做好患者家属的沟通工作、加强陪护护理诊断：焦虑:与担心疾病预后不良有关护理目标：患者焦虑紧张感减轻护理诊断及护理措施护理措施：1.保证充足的休息,保持病房环境的安静和舒适2.协助患者完成日常基本生活3.积极补充血容量,改善患者贫血情况4.出血停止,待病情平稳后,适当室内活动,逐渐增加活动量护理诊断：活动无耐力:与血容量减少、贫血有关护理目标：能够改善自身的活动状况,使之达到特定的活动水平护理诊断及护理措施护理措施：1.协助患者做好肛周皮肤护理,保持肛周皮肤清洁、干燥2.指导患者和家属学会观察排泄物的性质、次数3.密切观察继续出血情况和再出血情况护理诊断：排便异常，与上消化道出血有关护理目标：能够改善患者排便情况护理诊断及护理措施护理措施：向患者及家属宣教上消化道出血相关疾病知识饮食指导:进食软烂、易消化食物,少量多餐,避免进食刺激性食物告知患者及家属正确的用药知识及预后情况掌握早期判断出血征象、应急措施和及时就诊方式护理诊断：知识缺乏；与缺乏疾病的相关知识有关护理目标：患者了解自己疾病的形成原因、预后及注意事项护理诊断及护理措施护理措施：做好生活护理,保持床单位及衣服的清洁干燥协助患者适当床上运动,翻身叩背,防止肺部感染加强患者的营养支持4.严格做好各类导管的维护5.遵医嘱合理使用抗生素6.各种操作严格遵循无菌原则,避免交叉感染护理诊断：有感染的危险；与机体抵抗力下降有关护理目标：住院期间患者无感染的症状及体征护理诊断及护理措施护理措施：1.避免局部皮肤长时间的受压2.更换体位时应注意观察并按摩压疮好发部位3.保持床铺的平整和干净,及时清理皮肤碎屑4.勤擦洗,注意保持患者皮肤清洁、干燥护理诊断：有皮肤完整性受损的危险；与长期卧床有关护理目标：患者住院期间不发生压力性损伤护理诊断及护理措施护理措施：呕血时,将患者头偏向一侧,保持呼吸道通畅。必要时准备负压吸引及时清除口鼻腔分泌物加强观察生命体征和呕吐情况。加强观察患者生命体征和呕吐情况，嘱患者匀速呼吸,切勿过度换气,尤其在呕血时不能憋气、屏气加强口腔护理做好心理护理,避免精神紧张护理诊断：潜在并发症；窒息与大量呕血有关护理目标：确保呼吸道通畅,避免窒息的发生护理诊断及护理措施护理措施：密切观察患者的生命体征倾听患者的主诉,如有头晕、恶心等及时报告医生,给予对症处理观察呕吐物及排泄物的颜色、性质、量做好患者及家属的宣教,避免情绪紧张护理诊断：潜在并发症；在出血护理目标：警惕再次出血的发生健康指导1.上消化道出血患者急救(1)绝对卧床休息,呕血时头偏向一侧,避免活动(2)迅速建立两条以上静脉通路,积极补充血容量,输血、输液等抗休克治疗(3)遵医嘱给予心电监测、吸氧,备好三腔二囊管及负压吸引器(4)严密观察患者生命体征及神志的变化。(5)准确记录出入量。(6)急性上消化道出血应在出血后24小时内进行内镜检查;内镜禁忌或检查阴性者仍有活动性出血,可行介入治疗;必要时多学科诊治和外科手术干预治疗。健康指导2、上消化道出血的预防(1)休息与活动:指导患者生活要有规律,保持乐观情绪,戒烟戒酒,避免长期精神紧张和过度劳累。(2)合理饮食:合理饮食是避免上消化道出血诱因的重要环节。避免进食坚硬及刺激性的食物,宜食用软烂、易消化的食物。(3)提高自我护理能力的指导:指导患者及家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗知识,以减少再出血的危险,教会患者及家属早期识别出血征象及应急处理措施。重点知识速递速递1上消化道出血定义上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠和胰、胆等病变引起的出血,以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。出血的病因可为上消化道疾病或全身性疾病。本病是常见的临床急症,死亡率约为10%,对于老年人、伴有严重疾患的患者死亡率可达25%~30%。及早识别出血征象,严密观察周围循环状况的变化,迅速准确地抢救治疗和细致的临床护理,均是抢救患者生命的关键环节。重点知识速递速递2上消化道出血的临床表现及出血量的判断上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度(1)呕血与黑便:呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。有黑便的不一定有呕血,但有呕血的一定有黑便。出血部位在幽门以上者,呕血和黑便都有,在幽门以下者可仅表现为黑便。大便隐血试验阳性提示每天出血量5~10ml出现黑便则表明每天出血量50~100mL胃内积血量250~300ml时可引起呕血重点知识速递速递2上消化道出血的临床表现及出血量的判断上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度(2)失血性周围循环衰竭:出血量450~500mL,患者可出现头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等一系列组织缺血的表现。出血量达1000mL可呈休克状态时,患者表现为面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷、精神萎靡、烦躁不安,重者反应迟钝、意识模糊。重点知识速递速递2上消化道出血的临床表现及出血量的判断上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度一般不超过38.5℃,可持续3~5天发热:出血后,多数患者在24小时内出现发热重点知识速递速递3上消化道出血的紧急评估首先应评估患者意识、气道