肝癌切除手术实况回顾

肝癌切除手术实况回顾本次手术由张教授团队于2025年3月15日进行，历时4小时35分钟。手术过程全程记录，为医学教育与临床实践提供宝贵参考。病例编号：LR-2025-0315。作者：内容概览患者基本情况与诊断包括患者背景、主诉及初步诊断结果术前评估与准备详细的检查、评估及术前准备工作手术技术与步骤手术全过程的关键步骤与技术要点术后恢复与管理术后监测、随访计划及并发症预防措施患者基本情况基本信息男性，58岁，体重68公斤，身高172厘米既往史乙型肝炎病毒携带者15年，无其他系统疾病肝功能状态Child-PughA级，肝功能代偿良好临床表现右上腹不适3个月，无明显疼痛或其他症状术前影像学检查影像学检查显示肝右叶S6区存在4.5厘米单发肿瘤。各种成像方式证实为高度疑似肝细胞癌的病灶。术前实验室检查检查项目结果参考范围临床意义AFP425ng/ml<10ng/ml明显升高ALT56U/L5-40U/L轻度升高AST48U/L5-40U/L轻度升高总胆红素18μmol/L3-21μmol/L正常范围PT13.2秒11-14秒正常范围术前评估低风险综合评估为手术低风险患者良好心肺功能ASAII级，耐受全麻手术充足肝储备MELD评分8分，ICG-R15为9.2%轻度肝硬化纤维化F2级，切除30%安全手术计划切除范围规划计划进行肝右后叶切除术（S6、S7），预计切除30%肝脏。血管处理计划术前血管评估显示无需进行血管重建。时间与出血预估预计手术时间4-5小时，预计失血量300-500毫升。术前准备术前一周停用抗凝药物，避免影响手术中出血控制术前三天补充白蛋白30克/天，改善低蛋白状态术前一天低渣饮食，术前8小时禁食，2小时禁水术前30分钟预防性抗生素：头孢曲松2克静脉给药麻醉方式及监测麻醉方式采用全身麻醉联合硬膜外麻醉的复合式麻醉方案。硬膜外置管用于术中辅助麻醉及术后镇痛管理。血流动力学监测中心静脉压持续监测，维持在5厘米水柱以下。动脉血压实时监测，保证器官灌注。其他监测指标体温监测及保温措施防止低温。血栓弹力图(TEG)监测凝血功能变化。手术体位及切口体位安排患者采用仰卧位，右上腹垫高15度。这有助于充分暴露肝脏右叶。术中可根据需要调整体位。切口设计采用右上腹"L"形切口。切口长度约20厘米。提供良好的肝脏右叶显露。术中探查所见肝脏状态肝脏表面呈轻度硬化改变，色泽暗红肿瘤情况位于S6靠近S7交界处，大小4.7×4.3厘米侵犯评估未见周围组织侵犯，包膜完整转移排查腹腔内未见转移灶，淋巴结未见肿大Pringle手法应用阻断时间（分钟）血压变化（mmHg）Pringle手法总阻断时间为40分钟，分3次进行。阻断期间用温生理盐水持续冲洗肝门区，维持温度。肝实质离断技术标记离断线根据术前规划和术中超声引导，精确标记肝实质离断线。在肝表面用电刀轻度烧灼标记出切除界限。超声吸引分离使用CUSA超声吸引器离断肝实质组织。可选择性破坏肝细胞，保留血管和胆管结构。血管胆管处理精细识别并处理血管和胆管。直径小于2毫米的血管采用电凝处理。胆管断端使用7-0PDS缝合。血管处理技术肝静脉处理右后肝静脉采用血管闭合器处理，确保安全闭合。门静脉处理右后支门静脉采用双重结扎技术，防止脱落。肝动脉处理右后支肝动脉使用丝线结扎，确保血流完全阻断。术中出血处理350ml总出血量控制在预期范围内，未影响血流动力学稳定120ml自体血回收使用自体血回收系统回收并处理0输血量无需输注异体血，患者耐受良好主要出血点来自肝静脉分支，采用压迫、缝扎和生物胶联合控制。精细的解剖和血管控制是减少出血的关键。术中胆漏检测注射亚甲蓝通过胆总管插管注入稀释亚甲蓝液观察切面仔细检查肝切面有无蓝色液体渗出处理胆管断端发现胆管断端进行7-0PDS连续缝合放置引流管在切缘附近放置引流管以监测术后胆漏肿瘤完整切除安全切缘评估切缘距肿瘤边缘大于1厘米，达到安全标准快速病理检查切缘快速冰冻检查结果阴性，达到R0切除肿瘤完整性确认肿瘤包膜完整无破裂，避免种植风险标本总重量为245克，包括肿瘤和周围正常肝组织。切缘处理与止血电凝止血对表面毛细血管出血点进行电凝处理止血材料应用氧化纤维素覆盖渗血面，增强止血效果纤维蛋白胶喷洒全面覆盖切缘表面，防止渗血和胆漏残肝切缘整理确保切缘平整光滑，无组织碎片残留腹腔引流管放置在肝切缘下方放置24F硅胶引流管，胆管周围放置18F硅胶管。引流管固定牢固，避免移位，术后定期观察引流液性状和量。术中病理快速诊断病理类型快速冰冻切片证实为肝细胞癌。肿瘤细胞排列成索状或假腺样结构。分级评估Edmondson分级为II-III级。中等至低分化程度的肝细胞癌。切缘评估切缘组织未见肿瘤细胞，确认为阴性。符合R0切除标准，达到根治性切除目标。术中超声引导应用时机开腹后首次肝脏探查。确定切除范围前再次评估。肝实质离断过程中。切除完成后残余肝脏检查。超声引导价值精确定位肿瘤边界及深度。识别肝内血管走行和变异。确认无肝内多发病灶。手术时间分配开腹及探查肝脏游离血管处理肝实质离断止血与缝合关腹肝实质离断是整个手术最耗时的环节，占总时间的43.6%。精细的血管处理和彻底止血是确保手术安全的关键步骤。术后即刻管理ICU监护术后转入ICU进行24小时密切监护血流动力学管理维持平均动脉压>65mmHg，中心静脉压<8cmH₂O引流管管理密切观察引流液性状，从血性逐渐转为浆液性4疼痛控制通过硬膜外镇痛泵控制疼痛，保证舒适度术后1-3天监测指标ALT(U/L)PT(秒)引流量(ml/24h)肝功能指标术后24小时达到峰值，随后逐渐下降。引流量逐日减少，引流液胆红素水平在正常范围内。术后并发症预防血栓预防间歇加压泵使用低分子肝素皮下注射早期活动鼓励肺部并发症预防深呼吸训练早期下床活动有效咳嗽指导肝功能保护保肝药物应用营养支持优化避免肝毒性药物病理检查最终结果基本病理诊断中分化型肝细胞癌。肿瘤大小：4.6×4.2×3.8厘米。TNM分期：T2N0M0，II期。切缘状态：阴性，最近切缘距离1.2厘米。免疫组化结果AFP(+)：支持肝细胞癌诊断。CK19(-)：排除胆管细胞分化。CD34(+)：显示肿瘤血管形成。Ki-67：阳性率约20%，提示中等增殖活性。出院计划与指导住院期间（7-10天）逐步恢复饮食，增加活动量，监测肝功能恢复出院第一周居家休息，适量活动，高蛋白低脂饮食出院后2-4周首次门诊随访，复查肝功能，逐步恢复日常活动长期管理定期随访，肿瘤标志物监测，防止复发随访计划密集期（0-3个月）每月一次随访，全面评估恢复情况过渡期（3-12个月）每3个月随访一次，重点监测复发长期随访（1年后）每6个月随访一次，持续5年每次随访内容包括：肝功能检测，肿瘤标志物（AFP），B超或CT检查。根据复发风险评估可能需要调整随访频率和检查项目。术后辅助治疗考虑抗病毒治疗恩替卡韦0.5mg/天口服，控制乙肝病毒复制TACE考虑根据术后复发风险评估决定是否需要预防性TACE2分子靶向治疗索拉非尼等药物在高复发风险患者中的应用免疫治