医院感染与管理制度

医院感染与管理制度总则一、目的为有效预防和控制医院感染，保障患者和医务人员的安全，提高医疗质量，根据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》等相关法律法规，结合本院实际情况，制定本制度。二、适用范围本制度适用于本院所有部门、科室及工作人员，包括临床、医技、护理、后勤等各个岗位。三、管理原则1.预防为主：将医院感染的预防贯穿于医疗服务的全过程，从患者入院到出院，从医务人员的操作到环境的清洁消毒，都要采取有效的预防措施。2.分级管理：建立医院感染管理三级网络，即医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室感染管理小组，明确各层级的职责和权限，实行分级管理。3.全员参与：医院感染管理是全院性的工作，需要全体医务人员的共同参与和配合。每个医务人员都要树立医院感染防控意识，遵守医院感染管理制度，履行自己的职责。4.持续改进：医院感染管理是一个动态的过程，需要不断地进行监测、分析和评估，及时发现问题，采取改进措施，持续提高医院感染防控水平。组织与管理一、医院感染管理委员会1.组成医院感染管理委员会由院长、分管副院长、医务科、护理部、医院感染管理科、后勤保障科、检验科、药剂科等部门负责人组成，主任委员由院长担任。2.职责（1）制定医院感染管理工作计划和规章制度，并监督实施。（2）定期研究、协调和解决医院感染管理工作中的重大问题。（3）对医院感染管理工作进行考核和评价，提出改进意见和建议。（4）组织开展医院感染防控知识的培训和教育，提高医务人员的医院感染防控意识和技能。二、医院感染管理科1.组成医院感染管理科设科长1名，副科长12名，专职人员若干名。2.职责（1）具体负责医院感染管理的日常工作，包括监测、培训、消毒隔离、医疗废物管理等。（2）制定医院感染监测计划和方案，定期对医院感染发病率、感染部位、感染病原体等进行监测和分析，及时发现医院感染的流行趋势和危险因素。（3）指导和监督各科室的医院感染管理工作，对存在的问题及时提出整改意见，并督促落实。（4）负责医院感染病例的报告和管理，及时准确地填写医院感染病例报告卡，按照规定的程序和时间上报。（5）组织开展医院感染防控知识的培训和教育，制定培训计划和方案，定期对医务人员进行培训和考核，提高医务人员的医院感染防控意识和技能。（6）负责医院消毒隔离工作的监督和管理，制定消毒隔离制度和操作规程，定期对消毒隔离工作进行检查和指导，确保消毒隔离措施的落实。（7）负责医疗废物的管理工作，制定医疗废物管理制度和操作规程，定期对医疗废物的收集、运输、贮存、处置等环节进行检查和监督，确保医疗废物的安全处置。（8）参与医院内感染暴发事件的调查和处理，制定应急预案和处置措施，及时控制感染暴发事件的蔓延。三、科室感染管理小组1.组成科室感染管理小组由科室主任、护士长、兼职感染管理员组成，科室主任为组长。2.职责（1）负责本科室医院感染管理的具体工作，制定本科室医院感染管理制度和操作规程，并组织实施。（2）定期对本科室医务人员进行医院感染防控知识的培训和教育，提高医务人员的医院感染防控意识和技能。（3）负责本科室医院感染病例的报告和管理，及时准确地填写医院感染病例报告卡，按照规定的程序和时间上报。（4）监督本科室医务人员的无菌操作和消毒隔离措施的落实情况，及时发现和纠正存在的问题。（5）配合医院感染管理科开展医院感染监测和调查工作，提供相关资料和信息。预防与控制措施一、人员管理1.医务人员（1）医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，洗手或手消毒是预防医院感染的重要措施之一，接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等之后，应立即洗手或手消毒。（2）医务人员应严格遵守标准预防措施，根据患者的病情、感染情况等采取相应的防护措施，如戴口罩、帽子、手套、护目镜、隔离衣等。（3）医务人员应定期进行健康检查，患有传染病或其他可能污染医疗环境的疾病时，应及时调离工作岗位。（4）医务人员应参加医院感染防控知识的培训和教育，掌握医院感染防控的基本知识和技能，提高医院感染防控意识和能力。2.患者（1）患者入院时，应进行全面的健康评估，包括有无感染性疾病、有无免疫功能低下等情况，对于有感染性疾病或免疫功能低下的患者，应采取相应的隔离措施。（2）患者住院期间，应加强个人卫生管理，保持皮肤清洁，勤换衣服，勤洗手，咳嗽、打喷嚏时用纸巾遮住口鼻，避免随地吐痰等。（3）患者应遵守医院的规章制度，配合医务人员的治疗和护理工作，如按时服药、按时休息、遵守饮食规定等。二、环境管理1.建筑布局医院的建筑布局应合理，分为清洁区、半污染区和污染区，各区域之间应设有明显的标识和隔离措施，避免交叉感染。2.空气净化医院应加强空气净化管理，定期对病房、手术室、重症监护室等重点部门进行空气消毒，采用紫外线照射、化学消毒剂熏蒸等方法，确保空气清洁。3.物体表面清洁与消毒医院应加强物体表面清洁与消毒管理，定期对病房、手术室、重症监护室等重点部门的物体表面进行清洁和消毒，采用湿式清洁方法，使用含氯消毒剂等进行消毒，确保物体表面清洁。4.医疗废物管理医院应加强医疗废物管理，按照《医疗废物管理条例》等相关法律法规的要求，对医疗废物进行分类收集、运输、贮存和处置，确保医疗废物的安全处置。三、消毒隔离措施1.消毒（1）医院应加强消毒管理，根据不同的消毒对象和消毒要求，选择合适的消毒方法和消毒剂，如紫外线照射、化学消毒剂浸泡、熏蒸等。（2）医务人员应严格遵守消毒操作规程，确保消毒效果，如对医疗器械、器具和物品进行消毒时，应按照规定的程序和方法进行操作，确保消毒彻底。2.隔离（1）医院应加强隔离管理，根据患者的病情和感染情况，采取相应的隔离措施，如单人隔离、同种病原体隔离、保护性隔离等。（2）医务人员应严格遵守隔离操作规程，避免交叉感染，如对隔离患者进行护理时，应穿戴相应的防护用品，按照规定的程序和方法进行操作。四、抗菌药物管理1.合理使用抗菌药物医院应加强抗菌药物管理，建立抗菌药物临床应用管理制度，规范抗菌药物的使用，严格掌握抗菌药物的适应证、禁忌证和联合用药的指征，避免滥用抗菌药物。2.抗菌药物监测医院应加强抗菌药物监测，定期对临床分离的病原体进行耐药性监测，根据监测结果及时调整抗菌药物的使用策略，提高抗菌药物的治疗效果。五、手卫生管理1.手卫生设施医院应加强手卫生设施建设，在病房、手术室、重症监护室等重点部门设置足够的洗手设施，如洗手池、洗手液、干手设施等，并保持设施的清洁和完好。2.手卫生方法医务人员应掌握正确的手卫生方法，洗手时应使用流动水，揉搓时间不少于15秒，揉搓的部位包括手掌、手背、手指间、手指背、指尖、拇指、手腕等，揉搓后用干手设施擦干或自然晾干。3.手卫生依从性医院应加强手卫生依从性监测，定期对医务人员的手卫生依从性进行考核和评价，发现问题及时整改，提高医务人员的手卫生意识和依从性。监测与报告一、医院感染监测1.监测内容医院应定期对医院感染发病率、感染部位、感染病原体等进行监测和分析，及时发现医院感染的流行趋势和危险因素。监测内容包括临床科室感染监测、手术室感染监测、重症监护室感染监测、消毒供应中心感染监测等。2.监测方法（1）临床科室感染监测：采用病例监测和目标性监测相结合的方法，对住院患者进行医院感染监测，及时发现医院感染病例，并填写医院感染病例报告卡。（2）手术室感染监测：采用手术部位感染监测和空气净化效果监测相结合的方法，对手术室进行医院感染监测，及时发现手术部位感染病例和空气净化效果问题，并采取相应的改进措施。（3）重症监护室感染监测：采用呼吸机相关性肺炎监测、导管相关性血流感染监测和留置导尿管相关尿路感染监测相结合的方法，对重症监护室进行医院感染监测，及时发现相关感染病例，并采取相应的改进措施。（4）消毒供应中心感染监测：采用消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测相结合的方法，对消毒供应中心进行医院感染监测，及时发现消毒灭菌效果问题和环境卫生学问题，并采取相应的改进措施。二、医院感染报告1.报告范围医院感染病例、疑似医院感染病例、医院感染暴发事件等均应进行报告。2.报告程序（1）临床科室发现医院感染病例后，应及时填写医院感染病例报告卡，并报告医院感染管理科。（2）医院感染管理科接到报告后，应及时进行核实和登记，并按照规定的程序和时间上报卫生行政部门。（3）发现医院感染暴发事件后，应立即启动应急预案，采取有效的控制措施，并及时报告卫生行政部门和疾病预防控制机构。培训与教育一、培训内容医院应定期组织开展医院感染防控知识的培训和教育，培训内容包括医院感染的基本知识、消毒隔离技术、抗菌药物的合理使用、手卫生等方面的知识。二、培训对象全体医务人员均应参加医院感染防控知识的培训和教育，包括临床医生、护士、医技人员、后勤人员等。三、培训方式医院应采用多种方式开展医院感染防控知识的培训和教育，如集中授课、现场演示、案例分析、网络培训等。四、培训考核医院应定期对医务人员进行医院感染防控知识的考核，考核方式包括理论考试、操作考核等，考核结果应作为医务人员绩效考核的重要依据。应急处置一、应急预案医院应制定医院感染暴发事件应急预案，明确应急处置的组织机构、职责分工、处置流程等，确保在发生医院感染暴发事件时能够迅速、有效地进行处置。二、应急响应当发生医院感染暴发事件时，应立即启动应急预案，采取以下应急响应措施：1.隔离患者：将感染患者隔离在单独的病房或区域，避免交叉感染。2.控制传染源：对感染患者进行密切观察和治疗，及时采集标本进行病原学检测，查找感染源。3.切断传播途径：对感染患者的接触物品、环境等进行彻底消毒，加强空气净化和物体表面清洁消毒，避免病原体的传播。4.保护易感人群：对易感人群进行监测和保