护理文书书写管理制度

护理文书书写管理制度总则一、目的为规范护理文书的书写，保证护理文书的真实性、完整性、准确性和及时性，提高护理质量，保障患者安全，特制定本管理制度。二、适用范围本制度适用于本医疗机构内所有护理人员书写的护理文书，包括但不限于体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、病重（病危）患者护理记录单等。三、管理职责1.护理部负责护理文书书写的管理和监督工作，制定护理文书书写规范和标准，组织护理人员培训，定期检查护理文书质量，对存在的问题及时提出整改意见。2.护士长负责本科室护理文书书写的日常管理工作，督促护理人员严格按照护理文书书写规范和标准进行书写，及时发现和纠正护理文书书写中的问题，保证护理文书的质量。3.护理人员负责本人所书写护理文书的真实性、完整性、准确性和及时性，严格按照护理文书书写规范和标准进行书写，不得涂改、伪造、隐匿或销毁护理文书。四、护理文书书写的基本要求1.护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰、工整，不得使用圆珠笔、铅笔或红色墨水书写。2.护理文书应当按照规定的格式和内容进行书写，不得缺项、漏项或随意涂改。3.护理文书应当使用医学术语和中文书写，不得使用外文缩写或代码。如因病情需要使用外文缩写或代码，应当在中文后注明其含义。4.护理文书应当及时书写，一般应当在护理活动结束后6小时内完成；抢救患者时应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。5.护理文书应当由护理人员本人书写，不得由他人代笔；如有特殊情况需要代笔，应当注明代笔人姓名和代笔时间，并由护士长或科主任审核签字。6.护理文书应当保持整洁，不得撕毁、涂改或损坏；如有涂改，应当在涂改处签名并注明涂改时间。7.护理文书应当按照规定的保存期限进行保存，一般应当保存30年。护理文书的种类及书写要求一、体温单1.书写内容体温单记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等生命体征及其他相关信息。2.书写要求（1）体温曲线的绘制应当使用蓝色笔，脉搏曲线的绘制应当使用红色笔，呼吸曲线的绘制应当使用蓝色笔，血压曲线的绘制应当使用红色笔。（2）体温、脉搏、呼吸的测量时间应当按照规定的时间进行记录，不得随意更改。（3）出入量的记录应当详细、准确，包括液体的种类、数量、输入时间等信息。（4）体温单应当按照规定的格式进行填写，不得缺项、漏项或随意涂改。二、医嘱单1.书写内容医嘱单记录医生下达的各种治疗、护理、检查等医嘱信息。2.书写要求（1）医嘱单应当按照规定的格式进行书写，包括长期医嘱单和临时医嘱单。（2）长期医嘱单应当按照日期、时间顺序依次排列，每次医嘱应当另起一行。临时医嘱单应当按照时间顺序依次排列，每次医嘱应当另起一行，并注明执行时间。（3）医嘱内容应当准确、完整，不得缩写或涂改。如有特殊情况需要修改医嘱，应当由医生在原医嘱上注明修改时间和签名，并重新开具医嘱。（4）医嘱单应当由医生签名后方可生效，护士在执行医嘱前应当认真核对医嘱的内容、时间、签名等信息，确认无误后方可执行。三、护理记录单1.书写内容护理记录单记录患者的病情变化、护理措施、护理效果等护理信息。2.书写要求（1）护理记录单应当按照规定的格式进行书写，包括一般护理记录单和危重护理记录单。（2）一般护理记录单应当记录患者的病情变化、护理措施、护理效果等一般护理信息；危重护理记录单应当记录患者的病情变化、护理措施、护理效果、生命体征等危重护理信息。（3）护理记录单应当及时书写，一般应当在护理活动结束后6小时内完成；抢救患者时应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（4）护理记录单应当使用医学术语和中文书写，不得使用外文缩写或代码。如因病情需要使用外文缩写或代码，应当在中文后注明其含义。（5）护理记录单应当客观、真实、准确地反映患者的病情变化和护理措施的实施情况，不得隐瞒或夸大病情。（6）护理记录单应当由护理人员本人书写，不得由他人代笔；如有特殊情况需要代笔，应当注明代笔人姓名和代笔时间，并由护士长或科主任审核签字。四、手术护理记录单1.书写内容手术护理记录单记录患者在手术过程中的护理情况，包括手术前准备、手术中护理、手术后护理等信息。2.书写要求（1）手术护理记录单应当按照规定的格式进行书写，包括手术基本信息、手术前准备、手术中护理、手术后护理等内容。（2）手术护理记录单应当及时书写，一般应当在手术结束后6小时内完成；如有特殊情况需要延迟书写，应当在记录单上注明原因和延迟时间。（3）手术护理记录单应当使用医学术语和中文书写，不得使用外文缩写或代码。如因病情需要使用外文缩写或代码，应当在中文后注明其含义。（4）手术护理记录单应当客观、真实、准确地反映患者在手术过程中的护理情况，不得隐瞒或夸大病情。（5）手术护理记录单应当由手术护士本人书写，不得由他人代笔；如有特殊情况需要代笔，应当注明代笔人姓名和代笔时间，并由护士长或科主任审核签字。五、病重（病危）患者护理记录单1.书写内容病重（病危）患者护理记录单记录病重（病危）患者的病情变化、护理措施、护理效果等护理信息。2.书写要求（1）病重（病危）患者护理记录单应当按照规定的格式进行书写，包括一般项目、病情记录、护理措施、护理效果等内容。（2）病重（病危）患者护理记录单应当及时书写，一般应当在患者病情变化或护理措施实施后6小时内完成；如有特殊情况需要延迟书写，应当在记录单上注明原因和延迟时间。（3）病重（病危）患者护理记录单应当使用医学术语和中文书写，不得使用外文缩写或代码。如因病情需要使用外文缩写或代码，应当在中文后注明其含义。（4）病重（病危）患者护理记录单应当客观、真实、准确地反映患者的病情变化和护理措施的实施情况，不得隐瞒或夸大病情。（5）病重（病危）患者护理记录单应当由护理人员本人书写，不得由他人代笔；如有特殊情况需要代笔，应当注明代笔人姓名和代笔时间，并由护士长或科主任审核签字。护理文书的书写流程一、准备工作1.护理人员在书写护理文书前，应当认真阅读患者的病历资料，了解患者的病情、诊断、治疗等情况，为书写护理文书做好准备。2.护理人员在书写护理文书前，应当准备好书写工具和用品，如蓝黑墨水或碳素墨水笔、体温单、医嘱单、护理记录单等。二、书写过程1.护理人员在书写护理文书时，应当按照规定的格式和内容进行书写，不得缺项、漏项或随意涂改。2.护理人员在书写护理文书时，应当使用医学术语和中文书写，不得使用外文缩写或代码。如因病情需要使用外文缩写或代码，应当在中文后注明其含义。3.护理人员在书写护理文书时，应当及时书写，一般应当在护理活动结束后6小时内完成；抢救患者时应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。4.护理人员在书写护理文书时，应当认真核对医嘱的内容、时间、签名等信息，确认无误后方可执行。5.护理人员在书写护理文书时，应当保持整洁，不得撕毁、涂改或损坏；如有涂改，应当在涂改处签名并注明涂改时间。三、审核签字1.护理人员在完成护理文书书写后，应当由护士长或科主任进行审核签字。2.护士长或科主任在审核护理文书时，应当认真核对护理文书的内容、格式、签名等信息，确认无误后方可签字。3.护士长或科主任在审核护理文书时，应当对护理文书中存在的问题提出整改意见，并督促护理人员及时整改。护理文书的质量控制一、自查1.护理人员在完成护理文书书写后，应当对自己所书写的护理文书进行自查，检查护理文书的内容、格式、签名等信息是否准确、完整、规范。2.护理人员在自查护理文书时，如发现存在问题，应当及时进行修改和完善，并在修改处签名并注明修改时间。二、互查1.科室内部应当定期组织护理人员进行互查，检查护理文书的质量和规范程度。2.互查时，护理人员应当认真核对护理文书的内容、格式、签名等信息，发现问题及时提出并督促整改。三、抽查1.护理部应当定期对各科室的护理文书进行抽查，检查护理文书的质量和规范程度。2.抽查时，护理部应当按照一定的比例随机抽取护理文书进行检查，发现问题及时提出并督促整改。四、整改1.对于自查、互查、抽查中发现的护理文书质量问题，护理部、护士长或科主任应当及时组织相关护理人员进行整改，制定整改措施，明确整改期限，并督促落实。2.对于整改不到位的护理人员，应当给予批评教育，并根据情节轻重给予相应的处罚。护理文书的保存与销毁一、保存1.护理文书应当按照规定的保存期限进行保存，一般应当保存30年。2.护理文书的保存应当符合国家有关档案管理的规定，应当建立档案管理制度，加强档案的管理和保护。3.护理文书的保存应当便于查阅和使用，应当建立档案检索系统，方便护理人员和其他相关人员查阅护理文书。二、销毁1.护理文书的销毁应当按照国家有关档案管理的规定进行，应当由档案管理部门或相关部门负责销