护理疑难病例讨论-呼吸一病区

护理疑难病例讨论

呼吸内科一病区病区

病历简介患者：龙素群性别：女年龄：73岁诊断：细菌性肺炎职业：退休入院时间：2023年5月15日病历简介

患者因：“咳嗽、咳痰伴气紧半天”于2023-05-15收治入院。初步诊断：1.细菌性肺炎2.多发性脑梗死后遗症3.气管切开后拔管困难4.右侧颈动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血后遗症5.2型糖尿病6.右侧劲动脉瘤

现病史：入院前半天受凉后出现间断咳嗽，呈阵发性，气切管插管处喷出大量黄色粘痰，伴气紧不适，嗜睡，无畏寒、发热、无咯血、无腹泻，无抽搐，无肢体新发肢体障碍，院外予以治疗，遂今为治疗来我院，门诊以“细菌性肺炎”收入我科进一步治疗。

病历简介

病历简介

查体T36.3℃，P76次/分，R20次/分，BP126/70mmHg，随机血糖：6.8mmol/L,患者嗜睡状，全身皮肤及巩膜无黄染。体型消瘦，营养差，呼之无反应，能自主睁眼，失语，气管切开后插管，鼻饲管留置，喉间可闻及痰鸣音。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿鸣。被动体位，平车推入病房，检查不合作。双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射存在。右侧肢体张力增高，右上肢、右小肢肌力3级，左手手指挛缩状，左上肢、左下肢肌力1级，四肢肌肉萎缩。

相关辅查入院后辅助检查：1.血气分析（含乳酸）：酸碱度(PH..)7.36，二氧化碳分压51.00mmHg↑，氧分压(PO2..)154.00mmHg↑，碳酸氢离子浓度28.80mmol/L↑2红细胞总数(RBC)4.21×10^12/L，*血红蛋白(HGB)114g/L↓，红细胞压积(HCT)36.20%，平均血红蛋白浓度(MCHC)315.00g/L↓，红细胞分度宽度SD(RDW_SD)49.4fL↑，红细胞分度宽度CV(RDW_CV)15.3%↑，*血小板总数(PLT)152×10^9/L，血小板分布宽度(PDW)15.60fL↑，血小板平均体积(MPV)7.70fL，大血小板比率(P-LCR)11.80%↓，血小板压积(PCT)0.12↓。

目前治疗

1.予以一级护理，持续低流量（1-2L/min）吸氧，心电监测及spo2监测，持续气道湿化，留置胃管等治疗。2.给予静脉抗感染，化痰等对症治疗。3.气管插管病人，予气道持续湿化、盐水雾化，吸痰护理，气管切开护理入院评估1.患者自理能力评估为重度依赖。2.噎呛评估为高危患者。3.压力性损伤评估高危。4.心理状态:不能评估。护理诊断：1.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关2.气体交换受损：与痰液粘稠、不易排出有关3.有感染的危险：与气管切开有关1.一般护理：保持病室整洁，床单元的清洁。2.气管切开护理：保持气切处敷料清洁，干燥，如有渗血，渗液立即更换，每日更换气切内套管，保持气切内套管通畅，保持氧气吸入通畅有效3.皮肤护理：患者皮下脂肪薄，弹性差，受压部位易发生压力性损伤，应保持皮肤清洁干燥，勤翻身，必要时使用气垫床。4.口腔护理：每日用生理盐水漱口，保持口腔清洁，预防感染。护理措施：5会阴护理：每日早晚消毒外阴。6.患者有胃管，应保持胃管通畅在位。7.密切观察病情：密切观察患者生命体征，如有病情变化立即报告医生。8.