难例讨论-呼吸内科一病区d

护理疑难病例讨论呼吸内科一病区、重症医学科二病区目录CONTENTS病史简介1讨论难点4护理诊断及措施3治疗2CHENGDUEIGHTHPEOPLE'SHOSPITAL1病史简介患者：廖蔚琦

性别：男

年龄：84岁入院时间：2024年11月21日入院主诉：反复心累、气促8年，加重半天入院体征：T：36.5℃，P：100次/分，R：25次/分，BP118/75mmHg

血氧饱和度：95%，随机血糖:9.0mmol/L。备注：由老年综合科转入，在本科室为第2个住院周期患者基本情况入院诊断细菌性肺炎（嗜麦芽窄食胞菌）1型呼吸衰竭2慢性心功能不全急性加重1右侧胸腔积液4阵发性心房纤颤5右肺实变3多根多处肋骨陈旧性骨折6双肺多个小结节营养不良大便失禁781012911胸椎陈旧性骨折痴呆低蛋白血症1病史简介现病史：

患者廖蔚琦，男，84岁，因“反复心累，气促8年，加重半天”入院，患者明显喘息，无畏寒，发热，无呼吸困难等症状，曾于外院诊断为“阵发性房颤、慢性心功能不全”，经住院治疗好转出院，予以“利伐沙班15mg、酒石酸美托洛尔片25mg、呋塞米片、螺内酯片各1片每天一次，达格列净10mgqd改善心衰”对症治疗。半天前患者再次出现心累、气促，活动后加重，双下肢轻度水肿，无畏寒、发热、无头昏、头痛、无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰、无呼吸困难、端坐呼吸、无心前区疼痛及压榨感，无腹痛，腹泻等伴随症状，自发病以来就诊及治疗，为进一步治疗遂来我院就诊，门诊以“慢性心功能不全急性加重"收入我科。1病史简介既往史：

平素健康状况良好，否认“高血压、糖尿病、冠心病”疾病史。否认“肝炎、结核、伤寒”传染病史。2020年行“白内障手术”,9月跌倒致骨折，否认其余手术外伤史。否认输血史。否认食物或药物过敏史。否认预防接种史。入院查体

患者发育正常，体型匀称，营养欠佳，慢性面容，患者四肢无畸形，双下肢轻度水肿，双肺呼吸音粗，闻及散在湿罗音。100次/分，心律不齐，心音有力未闻及心音分裂及额外心音，无奔马律各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。营养风险筛查评分：2分（存在营养风险）自理能力评分：

0分（重度依赖）压力性损伤评分：12分（高危）跌倒/坠床评分：11分（高风险）VTE评分：高危0102030405护理评分CHENGDUEIGHTHPEOPLE'SHOSPITAL2治疗于11月21日入院后立即予重症监护、ICU常规护理、间断无创呼吸机辅助通气，心电监护及血氧饱和度监测，留置胃管鼻饲注食注药，吸痰护理，PICC静脉置管护理。患者入院时测得血压60/30遵医嘱予以间羟胺注射液50mg加入0.9%氯化钠注射液45ml静脉微量泵入2ml/小时，根据血压调整滴数。治疗经过CHENGDUEIGHTHPEOPLE'SHOSPITAL3护理诊断及措施护理诊断1营养失调低于机体需要量2活动无耐力与蛋白摄入不足、丢失过多或吸收不良有关。3有感染的危险与蛋白质缺乏会影响机体的免疫功能于置管维护不当有关4自理能力缺陷与长期卧床、精神障碍有关5躯体移动障碍与多处骨折有关6有皮肤完整性

受损的危险与病人长期卧床、不能自主活动有关护理诊断疼痛与骨折部位疼痛有关气体交换受损与左心衰竭有关潜在并发症有窒息、感染性休克、周围神经血管损伤789护理措施及效果评价营养失调1.记录患者24小时出入量2.根据患者的营养状况，请营养科会诊，制定合理的膳食结构3.选择患者易消化吸收的食物，少量多餐4.遵医嘱给予肠内营养混悬液,匀速泵入效果评价：能够摄入足够的营养素，保证身体营养所需护理措施及效果评价气体交换受损1.保持室内空气新鲜，定时开窗通气2.予以导管内吸氧，必要时呼吸机辅助通气3.每日俯卧位通气2小时左右，改善通气

效果评价：未出现呼吸困难，氧饱和度维持在98-99%护理措施及效果评价静脉导管置管护理1.穿刺部位保持清洁、干燥。使用透明敷贴覆盖穿刺点。每周更换一次敷贴，如果出现潮湿，卷边或者有污染现象，需及时更换。2.保证导管通常，每次输液前后使用生理盐水冲管，采用脉冲式正压封管。3.密切观察穿刺部位有无渗血，渗液，红肿、疼痛等情况。

效果评价：没有出现导管相关性感染（如局部感染、菌血症、败血症）、导管移位、脱出、断裂、血栓形成等并发症，护理措施都是有效的。护理措施及效果评价自理能力缺陷1.根据患者的情况，选择合适的康复治疗2.针对肢体僵硬的情况，按摩活动肢体，保持肢体功能位3.协助患者完成基础照护效果评价：患者卧床期间生活照护能够得到满足；肢体僵硬情况无加重护理措施及效果评价躯体移动障碍1.评估患者躯体移动障碍的程度2.在移动患者时保证患者安全3.勤翻身、更换体位效果评价：患者无深静脉血栓形成；躯体功能持续恢复状态护理措施及效果评价皮肤能完整性受损的危险1.定时翻身，按摩骨突出2.正确使用气垫床3.保持床单元平整、清洁无渣屑4.患者油性皮肤，予以勤擦洗，保持皮肤清洁、干燥效果评价：无压力性损伤发生护理措施及效果评价感染的风险1.保持病发清洁卫生，每日通风换气，至少2-3次，每次30分钟。2.定期对病房进行清洁消毒。3.严格控制病房的人员流动，限制探视人数和时间，探视人员需佩戴口罩、洗手等。4.合理使用抗生素，严格按照医嘱给药，避免滥用抗生素导致耐药菌产生。效果评价：无感染率发生护理措施及效果评价潜在并发症1.促进排痰：加强翻身、拍背，促进痰液排除，避免痰液积聚导致窒息2.予以适时吸痰，保持气道通畅，防止窒息