LM心脏及大血管手术

心血管病人手术的麻醉郧阳医学院麻醉学系朱涛第一页，共四十二页。

心血管病人手术的麻醉心脏病人手术麻醉的危险性大于非心脏病人

心脏病人施行非心脏手术麻醉的危险性又往往大于施行心脏手术

第二页，共四十二页。第一节

麻醉前评估一．评估依据：

(一)心脏功能

1、2级病人耐受好或较好

3级病人耐受差4级病人极差第三页，共四十二页。(二〕危险因素：Goldman术前有充血性心衰11分术前准备后可改善六个月内发生过心梗10分延期手术室早≥5次/分7分术前准备后可改善非窦性心律或房早7分术前准备后可改善年龄＞70岁5分急诊手术4分主动脉瓣显著狭窄3分胸腹腔或主动脉手术3分全身情况差3分术前准备后可改善合计53分0－5分为1级，6－12分为2级；13――25分为3级〔危险较大〕；≥26分为4级〔危险性极大〕第四页，共四十二页。〔三〕常规和特殊检查：EKG：频发室早,呈二联或三联形式出现,或为多源性,甚或出现“RonT〞现象,易演变成为心室颤抖,需加控制,择期手术宜推迟心房颤抖可导致心衰、栓塞和昏厥，术前宜将心室率控制在80次/分左右，至多不超过100次/分完全性房室传导阻滞心率<40次/min或停搏期≥0.3s，或系急性心肌梗死后出现完全性房室传导阻滞，应安装起搏器第五页，共四十二页。房室结功能不全心动过缓已引起病症、急性心肌梗死后持续进行性Ⅱº房室传导阻滞、Ⅱº莫氏Ⅱ型房室传导阻滞、有病症的不完全性双束支传导阻滞，均可开展成为更严重的心律紊乱或完全性传导阻滞，也应考虑安装起搏器无病症的不完全性双束支传导阻滞，麻醉期间一般不会开展成完全性传导阻滞(最好作临时起搏的准备)第六页，共四十二页。对心电图的缺血性改变(如S-T段.T波)，应结合临床作出判断和处理。对高度疑心有缺血性心脏病变而心电图正常者，考虑作运动耐量试验超声诊断：心脏各瓣膜，腔室大小放射学诊断：心脏大小，肺动脉，肺血流心血管核医学诊断心导管检查：心内分流第七页，共四十二页。左室射血分数(EF)<0.4，左室舒张末压(LVEDP)>18mmHg，心指数(C1)每分钟<2.2L/m2，或影像检查示多部位心室运动障碍者，表示左室功能差，约相当于心功能分级的Ⅲ或Ⅳ级。X线片心胸比值>0.7亦是高危的征象

第八页，共四十二页。〔四〕心脏病的病情特征：先心病紫绀型先心病危险性＞非紫绀型先心病；分流量大并有肺动脉高压的危险性＞分流小无高血压；有右室流出通道严重阻塞的紫绀型心脏病如法洛四联症或三联症，“紫绀性缺氧危象〞的诱发因素瓣膜病：其麻醉和手术的危险性主要取决于病变的性质、严重程度、心肌损害的程度、有无心力衰竭以及肺动脉受累的情况二尖瓣狭窄病人手术危险＞二尖瓣关闭不全------------主动脉瓣狭窄或关闭不全的病人危险性更严重---------

第九页，共四十二页。第十页，共四十二页。第十一页，共四十二页。冠心病病人手术的危险性取决于：①有无心绞痛，其严重程度如何②是否发生过心肌梗死，有无并发症③目前的心功能状况心肌梗死的严重程度不同，左心室功能状态亦有差异，如心肌梗死程度轻，无并发症，或经溶栓或PTCA治疗，左室功能尚好，而手术又迫切，可不拘泥于此时间(六个月内发生过心梗)限制。左心室功能差者，那么麻醉和手术的危险性均很大高血压病人手术危险取决于重要脏器功能损害程度第十二页，共四十二页。二、麻醉前准备：要求：改善心功能和全身情况,合并症治疗,解除焦虑和恐惧调整心血管治疗用药：洋地黄类药物：主张术前24－48小时停用β受体阻滞剂和钙通道阻滞药：心得安、艾司洛尔、美托洛尔、异搏通;一般不主张术前停药，必要时可适当调整剂量。在麻醉处理上那么应注意这一因素的存在抗高血压药：术前不停利尿药：术前应停2－3天注意补充血容量和补钾第十三页，共四十二页。麻醉前用药：1．足够镇静药(除心室功能不全者外),注意防止对呼吸、循环的抑制2．根据病人心血管病的特点用药对冠心病病人按需加适量-受体阻滞药或硝酸酯类药对法四为防治出现右室流出道急性痉挛----esmolo1或美托洛尔0.01mg/kg；对心率>80次／分钟而需用抗胆碱药者，一般用东莨菪碱而不用阿托品第十四页，共四十二页。第二节心脏病人非心脏手术麻醉的根本原那么总的要求：麻醉平稳，循环稳定，通气适度，供需氧平衡麻醉深浅适度应根据病人的具体情况(病情、全身情况、精神状态)、预定的手术范围以及麻醉者的专业水平和条件进行麻醉选择(1)只要麻醉处理得当,全身麻醉并不比非全身麻醉的危险性大(2)如病人情绪稳定,或能到达充分镇静,可以酌情选用非全身麻醉第十五页，共四十二页。(3)作全麻时，全麻药与肌松药的选择和应用首先取决于病人的心功能全麻诱导中尽量减轻气管内插管所致的心血管反响各种全身麻醉药对血流动力学的影响均与剂量有关除维持呼吸道通畅外，应根据病人情况进行合理的通气，防止缺O2和CO2蓄积输血、输液适当，保持适当的前负荷，防止血压明显波动第十六页，共四十二页。防止心律失常个别手术由于不同的病理生理特点，麻醉时在血流动力学方面有不同的具体要求。例如对二尖瓣狭窄病人应------加强监测，及早发现问题并进行处理第十七页，共四十二页。第三节高血压病人的麻醉原那么

临床上高血压见于两类原发性高血压(essentialhypertension)又称高血压病(hypertensivedisease)另一类为继发性高血压(secondaryhypertension)，又称病症性高血压(symptomatichypertension)后者病因明确，可由肾、内分泌、血管、颅脑等方面的病变引起，治疗主要针对原发病，但也需适当采用对症治疗。麻醉前应明确病人属于哪种类型心脏病病人麻醉的根本原那么根本上适用于高血压病人，根据高血压病人的特点应强调以下几个方面：第十八页，共四十二页。1．对于病人的病情应该作详细的评估2．应认真进行麻醉前准备对于需用药物治疗的高血压病人术前均应将血压控制在适当水平3．高血压病人易于冲动，术前应充分镇静4．麻醉管理比麻醉选择更为重要5．注意及时输血、输液，维持内环境稳定等那么与一般手术麻醉相同6．继发性高血压如内分泌疾患嗜铬细胞瘤等所致之高血压，在麻醉方面有其特殊要求第十九页，共四十二页。第四节非直视心脏及大血管手术的麻醉一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉：〔一〕病理生理：心脏受包裹，舒张和收缩受限，心脏指数(CI)、心搏指数(SVI)降低,动静脉血氧差增大;依靠增快心率来提高心排出量(CO)。其左室舒张末期压(LVEDP)增高,左室舒张末期容积(LVEDV)减少循环时间延长，作为代偿，血浆容量、红细胞容量和总循环血容量均增加静脉回流受限，胸水、腹水肺血增多，通气与换气功能均受影响肝的阻塞性充血、肿大会造成肝细胞和肝功能的损害,低蛋白血症经脱水及低盐治疗，注意水、电解质第二十页，共四十二页。〔二〕麻醉处理改善全身状况〔补充蛋白，抽胸腹水……〕根据病情轻重，选择适宜的诱导药物，重的可用氯胺酮，泮库溴铵，吸入低浓度异氟醚.在静脉给药时应注意这类病人循环时间长的特点，警惕用药过量。麻醉宜以用麻醉性镇痛药的方法为主,防止心动过缓、低血压。极重者清醒诱导注意手术操作影响,防止撑开器加重心脏的充盈，病人头高位;应警惕过分剥离，可能事与愿违，导致心衰控制输液量和速度，依据CVP监测EKG，处理心律失常，血气监测,完全清醒，呼吸良好时再拔管第二十一页，共四十二页。二、急性心包填塞手术的麻醉病因：外伤，心脏或胸腔手术后特点：发作急，进行性加重，不及时处理可发生泵衰竭致死麻醉：保持交感神经兴奋的代偿机制，注射阿托品、防止心率减慢防止心肌抑制药的应用解除填塞后才可适当输液输血，正性肌力药的应用第二十二页，共四十二页。三、动脉导管结扎术的麻醉〔一〕病理生理：肺动脉与主动脉间有异常通道，形成左→右分流。体循环血减少，肺循环血增多，左室容量负荷增加→左室肥厚、扩大、衰竭肺循环血↑→肺动脉压↑→右室负荷↑→右室肥厚、扩大、衰竭。双向或右向左分流〔二〕麻醉处理轻的：无特殊，控制性降压危重、年龄大，重度高压，合并有假性动脉瘤，感染性心内膜炎，用体外循环第二十三页，共四十二页。四、冠状动脉旁路移植术(CABG)的麻醉〔一〕病理生理冠状动脉硬化、钙化、纤维化→冠状动脉狭窄→心肌供血↓病变的好发部位左主干、前降支、对角支、盘旋支、右冠状动脉累及远端动脉、无法手术严重的冠心病，合并有三支病变或左主干病变可致猝死〔突发室颤、急性血栓形成痉挛，引起缺血加重〕第二十四页，共四十二页。第二十五页，共四十二页。〔二〕术前估计心绞痛：稳定、变异，不稳定型及无心绞痛心功能：心功能受损〔高枕、下肢水肿，洋地黄〕左心衰：呼吸困难，卧位心绞痛，突发夜间呼吸困难心梗史，慢性心衰心脏明显扩大心电图及运动试验X线：胸部X拍片：心脏扩大左室功能EF＜0.4冠状动脉造影：显示狭窄部位、程度、远端血管周围血管疾病：颈动脉、腹主动脉、髂动脉、肾动脉第二十六页，共四十二页。危险因素年龄大于75岁女性病人肥胖病人术前有不稳定型心绞痛术前有充血性心衰EF＜0.4有室壁瘤左冠主干狭窄＞90%PTCA〔经皮冠状动脉成形术〕失败后急诊手术再次搭桥术合并有高血压、糖尿病、肾肺、瓣膜疾患第二十七页，共四十二页。〔三〕术前药物治疗目的：减少心肌氧耗，改善心肌供氧硝酸甘油类：扩张静脉和冠状动脉，使心室充盈压下降，舌下含服，软膏，帖膜ß肾上腺素受体阻滞剂：心得安，降低心率钙通道阻滞剂：异搏定，减慢心率，扩张冠状动脉泮地黄制剂利尿剂防止血栓形成及溶解血栓药，小剂量阿司匹林50-100mg/d第二十八页，共四十二页。(四〕麻醉处理原那么：改善心肌氧供与氧耗之间的平衡氧供：冠脉血流、动脉血中的氧含量氧耗：心室壁张力，心率、心肌收缩力监测：EKG、MAP、CVP、CO、RPP注意的问题：药物选择，不抑制心肌或轻微监测诱导期血流动力学保持稳定防止PaCO2过低，造成冠脉痉挛，要有PETCO2监测防止疼痛对循环的影响第二十九页，共四十二页。第四节

直视心内手术的麻醉一、先天性心血管畸形1．充血性先天性心血管畸形左、右心腔间有缺损或主、肺动脉间有通道的ASD、VSD、PDA肺静脉充血或体循环血流受阻左心发育不全综合征主动脉缩窄主动脉狭窄二尖瓣狭窄三房心阻塞性完全性肺静脉畸形引流冠状动脉瘘

麻醉应根据左向右分流量的大小，患儿发育状况、肺动脉高压、有无右心衰决定第三十页，共四十二页。2．紫绀型先心病肺血流减少法四体静脉血和肺静脉血在心腔内混合后进入主动脉完全性肺静脉异位、单心室、大动脉共干体静脉血不经肺直接进入主动脉、大动脉转位第三十一页，共四十二页。〔二〕麻醉处理术前用药吗啡1岁以内0.2mg/kg，1岁以上0.1mg/kg，东茛菪碱0.01mg/kg紫绀型先心病注药后需专人护理至手术室,防止缺氧麻醉诱导非紫绀型小儿，常规诱导，重的禁用硫喷妥钠紫绀型氯胺酮肌注5mg/kg作根底麻醉静脉注1-2mg/kg潘库溴铵0.1mg/kg麻醉维持芬太尼安定氟哌啶氯胺酮氨氟醚异氟醚本可松卡肌宁第三十二页，共四十二页。二、心脏瓣膜病手术的麻醉

〔一〕二尖瓣狭窄病理生理正常二尖瓣口面积4-6cm22.6-1.5轻度狭窄1.5-1.1中度狭窄小于1.0重度狭窄瓣口变小，左房压升高，左房扩张，肺静脉压上升，肺动脉高压导致肺水肿，右心衰特点：左室充盈缺乏CO↓左房压↑,容量负荷↑肺动脉高压右室功能障碍致右心衰房颤、血栓形成第三十三页，共四十二页。麻醉管理原那么：防止心动过速、保持在100次/分以下防止心动过缓，靠心率增加心排限制输液量和速度一般不用血管收缩药低血压除补充血容量，可用正性肌力药房颤伴室速过快，可用洋地黄控制术后要机械呼吸第三十四页，共四十二页。〔二〕二尖瓣关闭不全病理生理分急性和慢性二尖瓣关闭不全急性〔冠心病、细菌性心内膜炎所致〕慢性〔风湿热后遗症，这是主要的〕特点：左室容量超负荷〔收缩期〕左房扩大多伴房颤右心衰、肺水肿第三十五页，共四十二页。麻醉方法：术前准备：加强营养、治疗呼吸道及感染灶，强心利尿，注意水电解质，静脉滴注极化液

术前用药：吗啡、安定、东茛菪碱

麻醉管理原那么：防止高血压，减少返流