医院评审方法

医院评审方法刘亚平2022-3-4第一页，共五十一页。1、三甲医院评审根本方法第二页，共五十一页。1.1评审方法—追踪方法学追踪方法的内容：个案追踪法系统追踪法追踪方法的原那么：系统性Systems逻辑性logic一致性Consistence整合性Integra第三页，共五十一页。1.2评审方法—追踪方法学病人追踪系统追踪急诊门诊病房手术室ICU病房出院检验检查病理病历药品管理与使用院内感染管理数据管理与信息利用设施设备管理第四页，共五十一页。1、确立查对制度，识别患者身份2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3、确立手术平安核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误4、执行手卫生标准，落实医院感染控制的根本要求5、特殊药物的管理，提高用药平安6、临床“危急值〞报告制度7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生8、防范与减少压疮发生9、妥善处理医疗平安〔不良〕事件10、患者参与医疗平安手术管理核对制度团队与沟通院感管理药品管理不良事件管理应急管理患者权益1.3评审核心目标—平安第五页，共五十一页。2、具体实施绘制路线图：医疗组、护理组、管理组初步检查第六页，共五十一页。2.1绘制路线图：医疗组、护理组、管理组外科ICU手术室ICU药品追踪内三科药房内三科核医学科内科CCU急诊科感染追踪检验科、CCU、供给室介入室内三科〔介入手术患者〕门诊护理—内科主线医疗—外科主线管理——环境设备主线电梯机房、楼顶制冷机房、配电室发电机房、医用垃圾站、太平间、物业危险品仓库、洗衣房、制氧机房、平安通道中心供给室、放射科、后勤库房、设备科、食堂、餐厅核医学科、检验科、血库超声科、门诊、病案室信息部第七页，共五十一页。时间：主要在第一天收集信息渠道第一次会议：院长报告资料：制度、法规及其他文件上午1小时初步个案追踪特点：面宽！所有看到的情景所有见到的人2.2初步检查第八页，共五十一页。确定具体检查步骤与方法〔抽样信息〕“横向审核〞：按部门作抽样调查“纵向审核〞按诊疗全过程作抽样调查，如针对门诊，从患者门诊挂号开始到离开医院，整个就诊过程中医师看病、开检查单、抽血、化验检查、医技科室检查、取药和收费的等候时间和效劳质量。系统追踪2.2初步检查第九页，共五十一页。2.2初步检查-病区的初步检查走廊病房护士站治疗室抢救室换药室设备间污物间仓库医生办公室边看·边问·边听·边记收集数据·找问题第十页，共五十一页。天花板：防火喷头、烟感器、灯、排风口电梯〔安检表示〕时钟〔准确？〕、呼叫面板垃圾桶防火通道门〔24小时灯〕所有门〔闭门器〕消防设施、紧急按钮平安出口标识配电箱清扫卫生车〔拖把、抹布、消毒液〕禁烟标志平车和轮椅位置，氧气设备病区的初步检查-走廊第十一页，共五十一页。天花板：输液吊塔、防火喷头、烟感器、灯、排风口床〔上下、卧位〕凳子帘子治疗带：湿化瓶、插座、呼叫铃卫生间：防滑垫、呼叫器、无障碍设施、门逃生图病区的初步检查-病房第十二页，共五十一页。电脑、打印机、病案柜患者信息板桌子摆放？位置是否一样、管理文件、规章制度抽屉：放什么东西？是否全部病区都一样？病区的初步检查-护士站第十三页，共五十一页。墙：张贴什么？〔规程？〕桌子：摆放什么药品？抽屉：摆放什么药品？冰箱：放什么药？温度测量与记录药车：锁？放什么东西？是否全部病区都一样？垃圾：分类、锐气盒、水龙头〔感应、擦手纸〕病区的初步检查-护士站第十四页，共五十一页。床：上下〔跌倒〕、卧位氧气除颤仪：标签意义？多长时间检查一次？怎样表示合格？小儿？呼吸机：标签？急救车：每一层摆放？摆放什么药品？是否全部病区都一样？锁？柜子：设备管理输液吊塔病区的初步检查-抢救室第十五页，共五十一页。案例：抢救车中的药物不统一！抢救车中的药物没有按照统一的方法保存，具体如下：一辆抢救车的格室标签标记着药物剂量、和瓶中的药量；一辆抢救车在一种应避光的药物上加了遮盖物，而第二辆车没有加。病区的初步检查-案例

第十六页，共五十一页。3、检查方法个案追踪法系统追踪法第十七页，共五十一页。3.1个案追踪—为系统追踪打根底！特点：水平状-横断面-起浮式以患者角度对照标准，全面分析医疗平安、治疗、护理、效劳的达标情况，重点判断提供医疗效劳过程中标准的执行性、持续性和一致性。每个人每个流程每个工程每件事情每个操作以标准为轴心！第十八页，共五十一页。患者选择原那么：本专业诊治数量前五位病种的患者；当日手术、治疗或检查患者；当日或隔日出院患者；接受跨专业治疗的患者；与感染预防控制及特殊用药的患者；需门诊随访患者。3.1个案追踪—方法第十九页，共五十一页。自由选择检查起点：以刚住院为起点；以急诊就诊为起点；以今日在院的病房、手术室和检查室为起点；以接受过的检查、治疗的任何科室为起点，包括检验科、放射科、心导管等。3.1个案追踪—方法第二十页，共五十一页。3.1.1个案追踪案例〔护理组〕见人就问见事就查人员资质制度药院感环境设备设备第二十一页，共五十一页。3.1.1案例〔护理组〕—关注点第二十二页，共五十一页。3.1.1案例〔护理组〕—关注点第二十三页，共五十一页。3.1.1案例〔护理组〕—关注点第二十四页，共五十一页。3.1.1案例〔护理组〕—关注点第二十五页，共五十一页。病区仪器设备情况是否处于备用状态检测及维护记录是否完善员工对抢救仪器能否熟练使用：如除颤仪、呼吸皮囊等抢救车管理3.1.1案例〔护理组〕—关注点第二十六页，共五十一页。您在交班时得到了患者的哪些信息？请您介绍患者大致情况针对患者的您有哪些措施？如何评估患者的跌倒风险/疼痛/功能/健康教育/营养等情况？如何预防导管相关性感染？感染患者外出检查如何辨识？如何评估约束患者/儿童患者/精神患者等？特殊单元〔化疗、血透、ICU等〕护士接受过哪些专业培训？检查中常询问护士的问题第二十七页，共五十一页。入院后有无工作人员告知您的权利和义务？当您对照护、效劳有抱怨时，有何投诉途径？您多久能见到您的主管医护人员？有无医护人员告知您疾病/饮食/康复本卷须知？有无告知您用药的目的、本卷须知等？您认为医院哪些方面是需要改进的？检查中常询问患者的问题第二十八页，共五十一页。3.1.1个案追踪〔护理组〕—CCU〔1〕到CCU护理站与护士长交流，询问科室根本情况。如：多少张病床，收治什么样的病人？多少医生？多少护理人员？收治标准〔要求看文件〕？病人在什么情况下可以转出CCU？谁将病人收治到CCU，病人到CCU后是由谁来负责诊治？CCU医生的资质？然后，选择1名新入院患者。第二十九页，共五十一页。先与患者交谈，简单询问患者姓名、为何住院，住院时就诊情况，诊断；了解住院时护士为患者做了那些什么，介绍了什么？患者对医院、医生、护士和护工满意与否等？3.1.1个案追踪〔护理组〕—CCU〔2〕到患者床旁第三十页，共五十一页。①查看患者病历。包括：医疗和护理评估记录〔记录的时间〕、体格检查内容〔要求提供护士体格检查相关规定〕、查看危重病人护理记录单；②查看护理评估单、功能评估和营养评估单〔要求提供疼痛评估相关文件〕，问：什么情况下营养师来看病人；营养评估与营养师是如何配合的；什么时候制定出院方案?病人入院护理评估时，是否有出院方案；3.1.1个案追踪〔护理组〕—CCU〔3〕到护士站第三十一页，共五十一页。③提问护士，患者入院后医生开立哪些医嘱，而后查看住院第一次长期医嘱和临床医嘱的执行情况：护士在执行医嘱时，有哪些责任？有哪些预防过失的具体措施？④查看呼吸机使用情况〔要求提供使用呼吸机相关文件〕；⑤查看输液与微量泵使用情况；问：是否有高浓度电解质，谁负责稀释药液？3.1.1个案追踪〔护理组〕—CCU〔3〕到护士站第三十二页，共五十一页。①查看药柜是否上锁，查看氯化钾存放的位置。询问护士，在哪配制药液？是药师还是护士配液？如何核对？是否曾经出现过给药错误？如何上报和管理？提供相关文件和记录；问CCU是否有药师，药师是否常规审查医师医嘱的准确情况；3.1.1个案追踪〔护理组〕—CCU〔4〕CCU治疗室第三十三页，共五十一页。3.1.1个案追踪〔护理组〕—CCU

〔4〕CCU治疗室②查看冰箱，拿出一个药品，查看药品的有效期。看冰箱温度监控表，问其含义是什么？③翻开抢救车，抢救车内的药品多长时间检查一次，使用后由谁补充，是护士还是药师？是否检查药的效期？如何保证抢救车完好状态？第三十四页，共五十一页。④检查除颤器状态。请护士亲自操作检查除颤器的过程，每次检查后，机器生成的记录单保存在哪里？多久检查一次除颤器？3.1.1个案追踪〔护理组〕—CCU

〔4〕CCU治疗室第三十五页，共五十一页。入门后首先检查库房的喷水头是否被遮挡；询问仪器谁来维修？如果出现故障怎样处理？要求提供维修保养记录。3.1.1个案追踪〔护理组〕—CCU

〔5〕CCU库房第三十六页，共五十一页。3.1.1个案追踪〔护理组〕点评选择优先关注内容：一是护理内容执行情况。包括：护理过程〔直接观察病人护理〕；治疗、操作以及给药过程；护理诊断过程〔护理评估〕；护理方案；健康宣教。二是国际平安目标执行情况，特别是不良事件报告制度与风险评估与防范措施的落实。三是仪器设备维护、使用和保养执行情况。四是护理人力资源配置、人员资质、培训和能力。五是持续质量改进。包括：质量体系的建立、质量指标与评价、问题意识与改进措施等。第三十七页，共五十一页。地点：ICU，查一份病案〔电子病历〕。先看医生入院病历，从头看到尾并记录重点：写病历医生、手术医生、麻醉医生等；时间药物过敏；院前用药、入院用药；诊断依据和手术依据〔院前、院后检查〕；知情同意书关注医生能不能看到护士的护理评估？麻醉师、药剂师、护士能否看到病历？3.1.2个案追踪案例〔医疗组〕第三十八页，共五十一页。核实患者、护理记录、病案是否一致针对患者：提问为主门诊：住院过程，交待事项院外诊断过程，用药和治疗经过住院时患者权利诊疗过程知情同意问诊断、手术诊断问检查结果问用药、本卷须知护理评估〔跌倒、营养、疼痛〕健康教育3.1.3个案追踪技巧第三十九页，共五十一页。先查护理记录、再查医生病历针对护理记录：知情同意患者评估心理、文化、跌倒、营养、自理能力麻醉、手术诊疗标准、指南、临床路径镇静、疼痛临床药物试验药品院内感染四个重点环节抗生素预防用药3.1.3个案追踪技巧第四十页，共五十一页。①重要的医疗护理工作是否落实、是否达标；②跨部门之间交接过程中平安情况；③不同部门医疗护理之间的配合及协调情况；④医疗护理过程中的潜在问题和风险。3.1.4个案追踪评价重点：第四十一页，共五十一页。对应评审标准药品管理和使用感染预防与控制质量改进与患者平安设施管理与平安3.2系统追踪—以标准为核心！第四十二页，共五十一页。针对医护人员提问：医院外科手术患者感染率；是否发现过多重耐药菌感染的病人？MRSA病人出院后再入院是否能提前知道信息？是否全院打疫苗？有否发生锐器伤？如何处理？接受过哪些培训？3.2.1感染管理系统追踪过程

〔护理评审员〕第四十三页，共五十一页。数据追踪与持续质量改进复审发生很大变化要求高、要求由良好的理论根底涉及面广、各类人员涉及标准面广，重点：平安目标临床诊疗数据与统计不良事件持续改进系统追踪案例点评第四十四页，共五十一页。不良事件管理与

根本原因分析〔RCA〕刘亚平2022-3-4第四十五页，共五十一页。从查找问题开始不良事件如何界定不良事件上报流程不良事件管理与分析持续质量改进：品管圈〔QCC)根本原因分析〔RCA〕失效模型与效应分析〔FMEA〕脆弱性分析〔HVA)不良事件管理第四十六页，共五十一页。不良事件界定：医疗平安〔不良〕事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身平安的因素和事件。第四十七页，共五十一页。不良事件等级划分按事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件〔警训事件〕——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件〔不良后果事件〕——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件〔未造