肝癌的外科治疗培训课件

肝癌的外科治疗一、肝脏外科解剖(一)肝脏的位置和毗邻关系1.位置2.毗邻关系2肝癌的外科治疗3肝癌的外科治疗膈面观脏面观（二）肝脏的韧带1．与膈肌、腹壁连接的韧带2．与腹腔脏器连接的韧带

4肝癌的外科治疗（三）肝脏的分叶1.肝裂：三主二段一背裂2.肝脏的分叶分段五叶六段

5肝癌的外科治疗Couinaud8段法6肝癌的外科治疗（四）肝脏的管道系统1.Glisson系统2.肝静脉系统7肝癌的外科治疗（五）肝门1．第一肝门2．第二肝门3．第三肝门8肝癌的外科治疗二、肝癌的发病率、死亡率和流行病学（一）发病情况全球每年肝癌26万例

中国 42.5%东南亚11.9%俄罗斯2.9%日本 4.4%东非 6.2%中南亚 4.1%南欧 4.1%西非 2.8%其它 11.1%

9肝癌的外科治疗10肝癌的外科治疗

（二）死亡率大陆部分城市19.98/10万第二位部分农村23.59/10万第一位台湾31.68/10万（男性）第一位11肝癌的外科治疗（三）流行病学地区分布：沿海>内地，东部>西部沿海岛屿、江河海口尤其高发启东、海门、崇明、扶绥时间分布：1973―1975年12.63/10万1990―1992年17.83/10万12肝癌的外科治疗人群分布：发病率越高，年龄越轻

莫桑比克20岁

广西扶绥42.5岁

江苏启东48.5岁

甘肃55.0岁发病率越高，男女性别差越大

广西扶绥5.46:1

江苏启东3.46:1

甘肃1.6:113肝癌的外科治疗三．肝癌的病因

多因素→多步骤→多基因→多突变14肝癌的外科治疗（一）HBV感染与肝癌的关系

1.流行病学资料（1）.肝癌病人血清HBV阳性率高

大陆 69.0-84.7%

台湾 80.0%

香港 80.4%

日本 37.7%

意大利 17.0%

非洲 14.0-47.1%15肝癌的外科治疗（2）.HBV携带者肝癌发病率高

大陆：HBV（+）2560人→10年→247.62/10万HBV（-）12314人21.01/10万

台湾：HBV（+）3454人→8.9年→495/10万HBV（-）19253人5.0/10万

日本：HBV（+）30人→4.0年→7例（23%）HBV（-）85人6例（7%）16肝癌的外科治疗2.实验研究资料肝癌组织内有HBV标志HBsAg与肝细胞不典型增生相关肝癌细胞分泌HBsAg肝癌细胞内有HBVDNA整合动物模型证实HBV感染导致肝癌生长17肝癌的外科治疗（二）HCV感染与肝癌的关系

肝癌病人血清HCV阳性率发达国家50%

日本、西班牙、意大利 >70%发展中国家 13.3–38.5%我国 7.5–12.9%

上海11.1–28.6%

台湾12.6–37.2%

香港 9.2%18肝癌的外科治疗（三）HBV、HCV协同感染与肝癌的关系

肝癌发生的相对危险性台湾 大陆HBsAg+ 13．96 43．79抗-HCV+ 27．12 46．61双阳性 40．05 70．07 19肝癌的外科治疗（四）黄曲霉毒素（AFT）与肝癌的关系AFT污染与肝癌发生的地理分布相一致

湿热地区→AFT污染↑(玉米、花生霉变)→肝癌发病率↑AFT摄入量与肝癌发生正相关AFT代谢产物AFM，尿中含量高发区为188.1mg/L，低发区为40.4mg/L改粮后肝癌的发病率显著下降20肝癌的外科治疗（五）饮水污染与肝癌的关系启东、海门、崇明、南汇、南宁的肝癌死亡率：宅沟水（塘水）>田间水（灌溉沟）>河水>浅井水>深井水>自来水启东和海门的比较：启东→改水→发病率↓海门→不改水→发病率↑（×3倍）上海市饮不同来源水的肝癌发病率（5万人调查）杨浦>南市>长桥>闵行21肝癌的外科治疗四、肝癌的预防一级预防（70年代）：改水、防霉、防肝炎免疫预防：乙肝疫苗食物和药物预防：抗氧化剂、维生素A类、中药、茶叶22肝癌的外科治疗五、肝癌的病理大体分型巨块型、结节型、弥漫型小癌型组织学分类：肝细胞型、胆管细胞型、混合型病理分级（Edmondson1956）:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级23肝癌的外科治疗巨块型24肝癌的外科治疗结节型25肝癌的外科治疗弥漫型26肝癌的外科治疗小癌型27肝癌的外科治疗六、临床表现（一）症状亚临床期（早期）：无症状，或症状无特异临床期（晚期）可有：1.肝区疼痛2.消化道症状3.乏力、消瘦4.发热5.出血倾向28肝癌的外科治疗（二）体征

亚临床期（早期）：多无阳性体征

临床期（晚期）可有：1.肝肿大或肝区肿块2.黄疸3.腹水4.其它：脾肿大、双下肢水肿等29肝癌的外科治疗（三）旁癌综合征癌→异位激素、活性物质→内分泌、免疫和代谢等紊乱常见：低血糖、红、白细胞增多症、男性乳房发育等30肝癌的外科治疗（四）肝癌的转移肝内转移：门静脉→肝内播散、门静脉癌栓肝外转移：肝静脉、下腔静脉→肺、骨直接转移：胃、结肠、横膈、胆囊31肝癌的外科治疗门静脉癌栓32肝癌的外科治疗肝癌肝内转移33肝癌的外科治疗肝癌骨转移34肝癌的外科治疗肝癌肺转移35肝癌的外科治疗（五）并发症1.上消化道出血2.肝癌破裂出血3.肝功能衰竭4.肝肾综合征5.胸水6.肺梗死36肝癌的外科治疗肝癌破裂37肝癌的外科治疗七、肝癌的诊断1个核心：早期2个要求：定性诊断，定位诊断3个要素：有临床表现者或高危人群+血清学依据+影像学依据38肝癌的外科治疗（一）肝癌诊断的基本方法1.临床表现：症状+体征(中晚期）

高危人群（早期）2.血清学检查(定性诊断)

肝癌标志物：AFP，AFP异质体，异常凝血酶原20余种

肝功能、HBV、HCV感染指标3.影像学检查(定位+定性诊断)胸片、B超、CT、MRI、血管造影等39肝癌的外科治疗甲胎蛋白（AFP）检查方法及正常值：放射免疫法1-20μg/L肝癌阳性率：60-70%诊断标准：《常见恶性肿瘤诊断规范，1999》AFP≥400μg/L，>1个月，AFP≥200μg/L，>2个月，排除活动性肝病，无妊娠和生殖腺胚胎源性肿瘤，肝癌诊断成立。AFP20-200μg/L，密切随访可发现早期肝癌。40肝癌的外科治疗甲胎蛋白异质体甲胎蛋白LCA结合型----肝癌LCA非结合型----肝病，胚胎源性，转移性。

LCA：小扁豆凝集素41肝癌的外科治疗42肝癌的外科治疗43肝癌的外科治疗44肝癌的外科治疗45肝癌的外科治疗46肝癌的外科治疗(二）肝癌的早期诊断和小肝癌

早期诊断的方法

对象：高危人群——男性，年龄＞40岁，肝炎史，慢性肝炎或肝硬化筛选：高危人群的普查定期体检、专科门诊方法：AFP+B超(CT或MRI)小肝癌

概念：直径≤5cm→≤3cm→≤2cm

高危人群+AFP+B超(CT或MRI)→诊断成立

47肝癌的外科治疗（三）AFP阴性肝癌的诊断

AFP阳性率：60～70%

其它肿瘤标志物：异常凝血酶原、α1-岩藻糖甙酶

诊断方法临床表现、高危人群其他肿瘤标志物肝功能，HBV、HCV感染指标B超、CT、MRI必要时肝穿刺活检（四）鉴别诊断1、AFP阳性对象的鉴别诊断妊娠和生殖腺胚胎源性肿瘤转移性肝癌慢性肝炎良性家族性AFP升高2、AFP阴性对象的鉴别诊断肝海绵状血管瘤转移性肝癌肝囊肿肝脓肿肝脏其它肿瘤48肝癌的外科治疗(四）、鉴别诊断一、AFP（+）病例的鉴别诊断

活动性肝炎妊娠生殖腺、胚胎源性肿瘤二、AFP（—）病例的鉴别诊断转移性肝癌肝海绵状血管瘤肝囊肿肝脓肿肝包虫病

49肝癌的外科治疗50肝癌的外科治疗51肝癌的外科治疗52肝癌的外科治疗（五）肝癌的临床分期一、我国1977年的分期标准Ⅰ期（早期）：无明显肝癌症状和体征Ⅱ期（中期）：超过Ⅰ期标准而无Ⅲ期依据Ⅲ期（晚期）：有恶液质、黄疸、腹水或远处转移之一者二、国际抗癌联盟（UICC）:TNM分期T：肿瘤体积、数量、血管侵犯N：淋巴结转移M：远处转移53肝癌的外科治疗八、肝癌的治疗多种方法：外科和非外科3种常用：切除、TACE、PEI

3个原则：早期、综合、积极54肝癌的外科治疗（一）肝癌的治疗方法及其选择

方法

外科：手术切除(肝切除术)肝动脉结扎(HAL)肝动脉化疗栓塞(HAE)肝动脉化疗泵置入(DDS)微波、激光、射频、冷冻(冷和热)肝移植

非外科：经皮肝动脉化疗栓塞(放射介入治疗、TACE)经皮瘤体内注射无水酒精(PEI)经皮多极射频和微波固化超声聚焦放疗全身化疗免疫和生物治疗中医中药55肝癌的外科治疗选择判断可切除或不可切除依据三个要素：全身情况、肝功能、肿瘤定位

肝切除术选择可切除者

HAL、HAE、DDS、微波、冷冻大、多发TACE不可切除者小、单发PEI、射频晚期

免疫、生物治疗、中医中药56肝癌的外科治疗1、肝切除术

适应症：a.全身情况b.肝功能c.肿瘤

术式：规则性切除根治性局部切除肝段切除

疗效：5年生存率16.0%(70年代以前)36.1%(80年代以后)

57肝癌的外科治疗规则性肝切除

右后叶切除左三叶切除右三叶切除左外叶切除

右半肝切除左半肝切除58肝癌的外科治疗右半肝切除术59肝癌的外科治疗60肝癌的外科治疗61肝癌的外科治疗62肝癌的外科治疗局部根治性肝切除63肝癌的外科治疗2、TACE

适应征：手术不能切除或切除不能根治者

禁忌征：a.肝功能不全b.骨髓造血功能抑制c.门静脉癌栓d.显著的门静脉高压e.严重的心、肺、肾功能不全

方法：化疗药物(5-Fu，表阿霉素、卡铂、丝裂霉素)+栓塞剂(碘油、明胶海绵）

疗效：总的3年生存率5.8～48.0%64肝癌的外科治疗肝癌TACE治疗65肝癌的外科治疗3、PEI

适应征：肿瘤直径≤3cm和总数≤3个，因肝功能差或肿瘤部位不宜手术者

禁忌征：肝功能严重失代偿、出血倾向、中等量以上腹水为绝对禁忌征，肝包膜下肿瘤为相对禁忌征

方法：B引导下细针穿刺，3～6ml/次，1～2次/周

疗效：5年生存率19%66肝癌的外科治疗67肝癌的外科治疗（二）肝癌治疗的三个原则

早期切除率5年生存率小肝癌＞90%65.5%～79.8%大肝癌25%30.5%～36.1%68肝癌的外科治疗综合

1+1＞1

复发率(%)3年生存率(%)

切除48.935.1

切除+TACE21.359.6

1+1≥2

综合治疗方案的优化

对手术切除：复发率↓生存↑对非手术切除：二期切除↑带瘤生存时间↑69肝癌的外科治疗积极二个新的治疗概念大、不能切→缩小→切除（二期切除）5年生存率：61.0～64.5%复发→再切除→再切除（复发再切除）5年生存率：35.4～43.6%70肝癌的外科治疗肝癌二期切除71肝癌的外科治疗存在问题

复发：5年复发率70-80%目前防治定期随访早诊早治再手术综合治疗

复发机制？

中晚期：目前方法：TACE、HAL、PEI

更有效方法？72肝癌的外科治疗小结肝癌发病我国高肝炎黄水是祸苗高危人群早期找定期甲胎加B超手术酒精和栓疗早期综合方见效73肝癌的外科治疗第三节、肝海绵状血管瘤肝脏最常见的良性肿瘤一、病因：不明。二、临床表现：

隐匿型腹块型内出血型瘤蒂扭转型74肝癌的外科治疗76肝癌的外科治疗第四节、肝囊肿非寄生虫性囊肿一、病因二、病理三、临床表现

多数无症状压迫症状腹痛、腹块、黄疸77肝癌的外科治疗四、诊断

B超其他（CT、MRI）五、治疗

观察、随访B超引导下穿刺抽液手术（囊肿开窗术等）78肝癌的外科治疗79肝癌的外科治疗

第五节肝棘球蚴病一、病因及病理

狗、狼

虫卵

人、羊、猪

肝脏发育

棘球蚴

(终宿主)(中间宿主)

外囊→纤维包膜包虫角质层—营养内囊生发层—本体80肝癌的外科治疗二、临床表现：1.早期无症状，发展慢2.肝区胀痛，上腹肿块3.压迫症状：胃肠：恶心、饱胀胆道：黄疸门静脉：腹水、门脉高压下腔静脉：下肢水肿4.破裂：胸腔、腹腔、胆道5.过敏性休克81肝癌的外科治疗三、诊断及鉴别：(一)诊断：1.牧区生活史；2.临床表现；3.B超、CT、MRI：囊性占位，有分隔，钙化环；4.包虫皮内试验(Casoni试验)：5.补体结合试验；(二)鉴别诊断：肝囊肿、肝脓肿、肝囊腺瘤

要点：生活史、钙化环、囊内分隔、皮试82肝癌的外科治疗三、治疗：(一)手术治疗：1.内囊摘除术；2.感染性包虫：内囊摘除+双套管引流；3.肝切除：外囊钙化，泡状包囊虫4.复杂性包虫处理：原则：先处理并发症，再处理包虫。(二)药物治疗：甲苯咪唑83肝癌的外科治疗第六节肝脓肿一、病因及侵入途径：(一)病原菌：最常见大肠杆菌；(二)侵入途径：

1.胆道系统：最常见，胆道感染2.门静脉系统：腹膜炎3.肝动脉系统：疖肿4.淋巴系统：淋巴结炎5.外伤性：血肿6.隐源性：不明84肝癌的外科治疗二、病理及转归：

吸收炎性假瘤(疤痕)

强细菌感染炎症病灶差液化急性脓肿

部分液化慢性脓肿85肝癌的外科治疗三、临床表现：(一)寒战、高热(二)肝区胀痛(三)全身中毒症状(四)体征(五)实验室检查86肝癌的外科治疗四、诊断：(一)病史(二)临床表现：发热、肝痛、叩痛(三)B超(四)CT、MRI87肝癌的外科治疗五、鉴别诊断(一)阿米巴肝脓肿(二)肝囊肿合并感染(三)炎症性肝癌(四)膈下感染88肝癌的外科治疗六、治疗：原则：抗生素+脓肿引流(一)肝脓肿穿刺引流：最常用(二)手术切开引流(三)脓肿切除(四)抗生素(五)保肝、支持疗法89肝癌的外科治疗90肝癌的外科治疗肝癌的外科治疗一、肝脏外科解剖(一)肝脏的位置和毗邻关系1.位置2.毗邻关系92肝癌的外科治疗93肝癌的外科治疗膈面观脏面观（二）肝脏的韧带1．与膈肌、腹壁连接的韧带2．与腹腔脏器连接的韧带

94肝癌的外科治疗（三）肝脏的分叶1.肝裂：三主二段一背裂2.肝脏的分叶分段五叶六段

95肝癌的外科治疗Couinaud8段法96肝癌的外科治疗（四）肝脏的管道系统1.Glisson系统2.肝静脉系统97肝癌的外科治疗（五）肝门1．第一肝门2．第二肝门3．第三肝门98肝癌的外科治疗二、肝癌的发病率、死亡率和流行病学（一）发病情况全球每年肝癌26万例

中国 42.5%东南亚11.9%俄罗斯2.9%日本 4.4%东非 6.2%中南亚 4.1%南欧 4.1%西非 2.8%其它 11.1%

99肝癌的外科治疗100肝癌的外科治疗

（二）死亡率大陆部分城市19.98/10万第二位部分农村23.59/10万第一位台湾31.68/10万（男性）第一位101肝癌的外科治疗（三）流行病学地区分布：沿海>内地，东部>西部沿海岛屿、江河海口尤其高发启东、海门、崇明、扶绥时间分布：1973―1975年12.63/10万1990―1992年17.83/10万102肝癌的外科治疗人群分布：发病率越高，年龄越轻

莫桑比克20岁

广西扶绥42.5岁

江苏启东48.5岁

甘肃55.0岁发病率越高，男女性别差越大

广西扶绥5.46:1

江苏启东3.46:1

甘肃1.6:1103肝癌的外科治疗三．肝癌的病因

多因素→多步骤→多基因→多突变104肝癌的外科治疗（一）HBV感染与肝癌的关系

1.流行病学资料（1）.肝癌病人血清HBV阳性率高

大陆 69.0-84.7%

台湾 80.0%

香港 80.4%

日本 37.7%

意大利 17.0%

非洲 14.0-47.1%105肝癌的外科治疗（2）.HBV携带者肝癌发病率高

大陆：HBV（+）2560人→10年→247.62/10万HBV（-）12314人21.01/10万

台湾：HBV（+）3454人→8.9年→495/10万HBV（-）19253人5.0/10万

日本：HBV（+）30人→4.0年→7例（23%）HBV（-）85人6例（7%）106肝癌的外科治疗2.实验研究资料肝癌组织内有HBV标志HBsAg与肝细胞不典型增生相关肝癌细胞分泌HBsAg肝癌细胞内有HBVDNA整合动物模型证实HBV感染导致肝癌生长107肝癌的外科治疗（二）HCV感染与肝癌的关系

肝癌病人血清HCV阳性率发达国家50%

日本、西班牙、意大利 >70%发展中国家 13.3–38.5%我国 7.5–12.9%

上海11.1–28.6%

台湾12.6–37.2%

香港 9.2%108肝癌的外科治疗（三）HBV、HCV协同感染与肝癌的关系

肝癌发生的相对危险性台湾 大陆HBsAg+ 13．96 43．79抗-HCV+ 27．12 46．61双阳性 40．05 70．07 109肝癌的外科治疗（四）黄曲霉毒素（AFT）与肝癌的关系AFT污染与肝癌发生的地理分布相一致

湿热地区→AFT污染↑(玉米、花生霉变)→肝癌发病率↑AFT摄入量与肝癌发生正相关AFT代谢产物AFM，尿中含量高发区为188.1mg/L，低发区为40.4mg/L改粮后肝癌的发病率显著下降110肝癌的外科治疗（五）饮水污染与肝癌的关系启东、海门、崇明、南汇、南宁的肝癌死亡率：宅沟水（塘水）>田间水（灌溉沟）>河水>浅井水>深井水>自来水启东和海门的比较：启东→改水→发病率↓海门→不改水→发病率↑（×3倍）上海市饮不同来源水的肝癌发病率（5万人调查）杨浦>南市>长桥>闵行111肝癌的外科治疗四、肝癌的预防一级预防（70年代）：改水、防霉、防肝炎免疫预防：乙肝疫苗食物和药物预防：抗氧化剂、维生素A类、中药、茶叶112肝癌的外科治疗五、肝癌的病理大体分型巨块型、结节型、弥漫型小癌型组织学分类：肝细胞型、胆管细胞型、混合型病理分级（Edmondson1956）:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级113肝癌的外科治疗巨块型114肝癌的外科治疗结节型115肝癌的外科治疗弥漫型116肝癌的外科治疗小癌型117肝癌的外科治疗六、临床表现（一）症状亚临床期（早期）：无症状，或症状无特异临床期（晚期）可有：1.肝区疼痛2.消化道症状3.乏力、消瘦4.发热5.出血倾向118肝癌的外科治疗（二）体征

亚临床期（早期）：多无阳性体征

临床期（晚期）可有：1.肝肿大或肝区肿块2.黄疸3.腹水4.其它：脾肿大、双下肢水肿等119肝癌的外科治疗（三）旁癌综合征癌→异位激素、活性物质→内分泌、免疫和代谢等紊乱常见：低血糖、红、白细胞增多症、男性乳房发育等120肝癌的外科治疗（四）肝癌的转移肝内转移：门静脉→肝内播散、门静脉癌栓肝外转移：肝静脉、下腔静脉→肺、骨直接转移：胃、结肠、横膈、胆囊121肝癌的外科治疗门静脉癌栓122肝癌的外科治疗肝癌肝内转移123肝癌的外科治疗肝癌骨转移124肝癌的外科治疗肝癌肺转移125肝癌的外科治疗（五）并发症1.上消化道出血2.肝癌破裂出血3.肝功能衰竭4.肝肾综合征5.胸水6.肺梗死126肝癌的外科治疗肝癌破裂127肝癌的外科治疗七、肝癌的诊断1个核心：早期2个要求：定性诊断，定位诊断3个要素：有临床表现者或高危人群+血清学依据+影像学依据128肝癌的外科治疗（一）肝癌诊断的基本方法1.临床表现：症状+体征(中晚期）

高危人群（早期）2.血清学检查(定性诊断)

肝癌标志物：AFP，AFP异质体，异常凝血酶原20余种

肝功能、HBV、HCV感染指标3.影像学检查(定位+定性诊断)胸片、B超、CT、MRI、血管造影等129肝癌的外科治疗甲胎蛋白（AFP）检查方法及正常值：放射免疫法1-20μg/L肝癌阳性率：60-70%诊断标准：《常见恶性肿瘤诊断规范，1999》AFP≥400μg/L，>1个月，AFP≥200μg/L，>2个月，排除活动性肝病，无妊娠和生殖腺胚胎源性肿瘤，肝癌诊断成立。AFP20-200μg/L，密切随访可发现早期肝癌。130肝癌的外科治疗甲胎蛋白异质体甲胎蛋白LCA结合型----肝癌LCA非结合型----肝病，胚胎源性，转移性。

LCA：小扁豆凝集素131肝癌的外科治疗132肝癌的外科治疗133肝癌的外科治疗134肝癌的外科治疗135肝癌的外科治疗136肝癌的外科治疗(二）肝癌的早期诊断和小肝癌

早期诊断的方法

对象：高危人群——男性，年龄＞40岁，肝炎史，慢性肝炎或肝硬化筛选：高危人群的普查定期体检、专科门诊方法：AFP+B超(CT或MRI)小肝癌

概念：直径≤5cm→≤3cm→≤2cm

高危人群+AFP+B超(CT或MRI)→诊断成立

137肝癌的外科治疗（三）AFP阴性肝癌的诊断

AFP阳性率：60～70%

其它肿瘤标志物：异常凝血酶原、α1-岩藻糖甙酶

诊断方法临床表现、高危人群其他肿瘤标志物肝功能，HBV、HCV感染指标B超、CT、MRI必要时肝穿刺活检（四）鉴别诊断1、AFP阳性对象的鉴别诊断妊娠和生殖腺胚胎源性肿瘤转移性肝癌慢性肝炎良性家族性AFP升高2、AFP阴性对象的鉴别诊断肝海绵状血管瘤转移性肝癌肝囊肿肝脓肿肝脏其它肿瘤138肝癌的外科治疗(四）、鉴别诊断一、AFP（+）病例的鉴别诊断

活动性肝炎妊娠生殖腺、胚胎源性肿瘤二、AFP（—）病例的鉴别诊断转移性肝癌肝海绵状血管瘤肝囊肿肝脓肿肝包虫病

139肝癌的外科治疗140肝癌的外科治疗141肝癌的外科治疗142肝癌的外科治疗（五）肝癌的临床分期一、我国1977年的分期标准Ⅰ期（早期）：无明显肝癌症状和体征Ⅱ期（中期）：超过Ⅰ期标准而无Ⅲ期依据Ⅲ期（晚期）：有恶液质、黄疸、腹水或远处转移之一者二、国际抗癌联盟（UICC）:TNM分期T：肿瘤体积、数量、血管侵犯N：淋巴结转移M：远处转移143肝癌的外科治疗八、肝癌的治疗多种方法：外科和非外科3种常用：切除、TACE、PEI

3个原则：早期、综合、积极144肝癌的外科治疗（一）肝癌的治疗方法及其选择

方法

外科：手术切除(肝切除术)肝动脉结扎(HAL)肝动脉化疗栓塞(HAE)肝动脉化疗泵置入(DDS)微波、激光、射频、冷冻(冷和热)肝移植

非外科：经皮肝动脉化疗栓塞(放射介入治疗、TACE)经皮瘤体内注射无水酒精(PEI)经皮多极射频和微波固化超声聚焦放疗全身化疗免疫和生物治疗中医中药145肝癌的外科治疗选择判断可切除或不可切除依据三个要素：全身情况、肝功能、肿瘤定位

肝切除术选择可切除者

HAL、HAE、DDS、微波、冷冻大、多发TACE不可切除者小、单发PEI、射频晚期

免疫、生物治疗、中医中药146肝癌的外科治疗1、肝切除术

适应症：a.全身情况b.肝功能c.肿瘤

术式：规则性切除根治性局部切除肝段切除

疗效：5年生存率16.0%(70年代以前)36.1%(80年代以后)

147肝癌的外科治疗规则性肝切除

右后叶切除左三叶切除右三叶切除左外叶切除

右半肝切除左半肝切除148肝癌的外科治疗右半肝切除术149肝癌的外科治疗150肝癌的外科治疗151肝癌的外科治疗152肝癌的外科治疗局部根治性肝切除153肝癌的外科治疗2、TACE

适应征：手术不能切除或切除不能根治者

禁忌征：a.肝功能不全b.骨髓造血功能抑制c.门静脉癌栓d.显著的门静脉高压e.严重的心、肺、肾功能不全

方法：化疗药物(5-Fu，表阿霉素、卡铂、丝裂霉素)+栓塞剂(碘油、明胶海绵）

疗效：总的3年生存率5.8～48.0%154肝癌的外科治疗肝癌TACE治疗155肝癌的外科治疗3、PEI

适应征：肿瘤直径≤3cm和总数≤3个，因肝功能差或肿瘤部位不宜手术者

禁忌征：肝功能严重失代偿、出血倾向、中等量以上腹水为绝对禁忌征，肝包膜下肿瘤为相对禁忌征

方法：B引导下细针穿刺，3～6ml/次，1～2次/周

疗效：5年生存率19%156肝癌的外科治疗157肝癌的外科治疗（二）肝癌治疗的三个原则

早期切除率5年生存率小肝癌＞90%65.5%～79.8%大肝癌25%30.5%～36.1%158肝癌的外科治疗综合

1+1＞1

复发率(%)3年生存率(%)

切除48.935.1

切除+TACE21.359.6

1+1≥2

综合治疗方案的优化

对手术切除：复发率↓生存↑对非手术切除：二期切除↑带瘤生存时间↑159肝癌的外科治疗积极二个新的治疗概念大、不能切→缩小→切除（二期切除）5年生存率：61.0～64.5%复发→再切除→再切除（复发再切除）5年生存率：35.4～43.6%160肝癌的外科治疗肝癌二期切除161肝癌的外科治疗存在问题

复发：5年复发率70-80%目前防治定期随访早诊早治再手术综合治疗