关于医保信用管理制度

关于医保信用管理制度一、总则（一）目的为加强医保信用管理，规范医疗保障领域信用行为，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，促进医疗保障事业健康发展，依据相关法律法规和政策规定，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本市行政区域内与医保服务相关的定点医药机构（包括定点医疗机构、定点零售药店，以下简称“定点机构”）、参保单位、参保人员以及其他涉及医保服务的机构和个人。（三）基本原则医保信用管理遵循客观公正、公开透明、动态管理、奖惩结合的原则。以信用信息记录为基础，以信用评价为手段，对守信行为予以激励，对失信行为进行约束和惩戒，营造诚实守信的医保服务环境。二、信用信息采集（一）采集主体市医疗保障部门负责组织开展医保信用信息的采集工作，通过建立医保信用信息管理系统，整合各类医保服务数据，实现信用信息的动态更新和共享。同时，鼓励定点机构、参保单位和参保人员等主动提供相关信用信息。（二）采集内容1.定点机构信用信息医保服务协议履行情况，包括服务质量、费用结算、药品和医用耗材管理等方面。医保基金使用合规情况，如是否存在骗取、套取医保基金等违法行为。医疗服务行为规范情况，如诊疗项目、医疗收费、药品采购等是否符合规定。参保人员满意度评价情况。其他与医保服务相关的信用信息。2.参保单位信用信息参保登记、变更、注销等手续办理情况。参保人员信息申报准确性和完整性。医保费用缴纳情况，是否按时足额缴纳医保费用。遵守医保政策法规情况，有无违规行为。其他涉及医保服务的信用信息。3.参保人员信用信息就医行为规范情况，如是否存在挂床住院、冒名顶替就医等欺诈行为。医保费用报销情况，是否存在虚假报销、超量开药等违规行为。配合医保部门检查和调查情况。其他与医保服务相关的信用信息。（三）采集方式1.系统数据抓取：医保信用信息管理系统自动采集定点机构、参保单位和参保人员在医保服务过程中产生的各类业务数据，如医保费用结算数据、诊疗记录、药品销售记录等。2.定期报送：定点机构、参保单位按照规定的时间和格式，定期向医保部门报送相关信用信息，如医保服务自评报告、参保人员信息变动情况等。3.投诉举报受理：医保部门设立投诉举报渠道，受理社会公众对定点机构、参保单位和参保人员医保失信行为的举报，并对举报内容进行核实和记录。4.其他渠道：通过与卫生健康、市场监管、税务等部门的信息共享，获取与医保服务相关的信用信息。三、信用信息记录（一）记录方式医保信用信息管理系统对采集到的信用信息进行分类、整理和存储，建立信用档案，为信用评价提供基础数据支持。信用档案以电子文档形式保存，记录内容包括信用信息的来源、发生时间、具体事项等详细信息。（二）记录期限1.守信信息：守信行为记录期限为自记录之日起[X]年，在记录期限内未出现失信行为的，期满后信用信息自动解除。2.失信信息：失信行为记录期限根据失信程度确定，一般失信行为记录期限为[X]年，较重失信行为记录期限为[X]年，严重失信行为记录期限为[X]年。记录期限自失信行为认定之日起计算，期满后失信信息自动解除，但法律法规另有规定的除外。（三）信息更新医保部门定期对信用信息进行更新，确保信用档案的准确性和时效性。对于新产生的信用信息，及时录入系统；对于已记录的信用信息，如发现有误或发生变更，应在规定时间内进行修正和更新。四、信用评价（一）评价主体市医疗保障部门负责组织开展医保信用评价工作，成立医保信用评价委员会，负责制定信用评价标准、组织实施评价工作、审定评价结果等。医保信用评价委员会成员由医保部门、相关专家以及社会代表等组成。（二）评价指标1.定点机构信用评价指标医保服务质量指标，包括医疗服务规范、药品供应保障、费用结算准确性等。医保基金使用合规指标，如医保基金使用率、违规费用占比等。参保人员满意度指标，通过问卷调查、现场访谈等方式收集参保人员对定点机构服务的评价。信用管理指标，如信用信息报送及时性、准确性等。2.参保单位信用评价指标参保登记与管理指标，包括参保人数变动情况、参保信息准确性等。医保费用缴纳指标，如缴费率、欠费情况等。遵守医保政策法规指标，有无违规行为记录。配合医保管理指标，如按时报送资料、接受检查等情况。3.参保人员信用评价指标就医行为规范指标，如是否存在欺诈就医行为、就医频次合理性等。医保费用报销指标，如报销金额合理性、报销合规性等。信用管理指标，如配合医保调查情况、信用信息报送情况等。（三）评价方法医保信用评价采用定量与定性相结合的方法，根据评价指标体系，对定点机构、参保单位和参保人员的信用信息进行综合分析和评估。评价过程中，可通过数据统计分析、实地检查、问卷调查、专家评审等方式获取评价依据。（四）评价等级医保信用评价结果分为四个等级，分别为守信等级（A级）、基本守信等级（B级）、失信等级（C级）和严重失信等级（D级）。1.守信等级（A级）：信用评价得分在[X]分以上，且在评价期内无任何失信行为记录。2.基本守信等级（B级）：信用评价得分在[X]分至[X]分之间，且失信行为情节较轻。3.失信等级（C级）：信用评价得分在[X]分至[X]分之间，存在一般失信行为。4.严重失信等级（D级）：信用评价得分在[X]分以下，存在较重或严重失信行为。（五）评价结果公示医保部门将信用评价结果在官方网站、定点机构显著位置等进行公示，公示期为[X]个工作日。公示期间，接受社会公众的监督和异议申诉。对公示结果有异议的，可在公示期内向医保部门提出书面申诉，医保部门应及时进行调查核实，并将处理结果反馈申诉人。五、信用奖惩措施（一）守信激励措施1.优先享受医保服务便利对于守信等级为A级的定点机构，在医保服务协议续签、医保费用结算等方面给予优先办理和便利。对于守信等级为A级的参保单位，在医保政策咨询、业务办理等方面提供绿色通道服务。对于守信等级为A级的参保人员，在就医挂号、检查检验等方面给予适当优先安排。2.表彰与奖励对守信的定点机构、参保单位和参保人员，医保部门可在相关会议、媒体宣传等场合进行表彰和宣传，树立诚信典型。鼓励社会各界对守信主体给予更多的优惠和支持，如金融机构在信贷、保险等方面给予优先考虑。3.政策扶持在医保基金分配、医保项目申报等方面，对守信主体给予适当倾斜和支持，促进其持续健康发展。（二）失信惩戒措施1.加强监督检查对于失信等级为C级的定点机构、参保单位和参保人员，医保部门增加监督检查频次，重点检查其医保服务行为和费用使用情况。对失信主体的医保服务协议履行情况进行严格监管，要求其限期整改存在的问题。2.限制医保服务对于失信等级为C级的定点机构，可采取减少医保结算周期、降低医保支付比例等措施进行惩戒。对于失信等级为C级的参保单位，暂停其部分医保业务办理权限，如参保人员新增、变更等业务。对于失信等级为C级的参保人员，限制其医保报销额度或范围，提高个人自付比例。3.联合惩戒对于失信等级为D级的定点机构、参保单位和参保人员，医保部门将其失信信息推送至信用信息共享平台，与相关部门实施联合惩戒。联合惩戒措施包括但不限于限制市场准入、限制融资信贷、限制乘坐公共交通工具、限制购买不动产等，使失信主体在多个领域受到限制和约束。4.法律责任追究对于严重违反医保政策法规，骗取、套取医保基金等失信行为，依法追究其法律责任，涉及刑事犯罪的，移交司法机关处理。六、信用修复（一）修复条件失信主体在失信行为记录期限内，主动纠正失信行为，消除不良影响，并向医保部门提出信用修复申请，经医保部门审核同意后，可进行信用修复。（二）修复程序1.提出申请：失信主体向医保部门提交信用修复申请书，说明失信行为发生的原因、整改措施及结果等情况，并提交相关证明材料。2.审核评估：医保部门对失信主体提交的申请和证明材料进行审核，评估其失信行为的整改情况和信用修复的必要性。必要时，可进行实地核查或组织专家评审。3.决定修复：经审核评估，符合信用修复条件的，医保部门作出同意信用修复的决定，并在医保信用信息管理系统中对其失信信息进行标注和修复。（三）修复效果信用修复后，失信主体的信用评价等级根据其实际情况进行调整，相应的失信惩戒措施按照规定予以解除或调整。七、监督管理（一）内部监督医保部门建立健全内部监督机制，加强对医保信用管理工作的监督检查，确保信用信息采集、记录、评价、奖惩等环节的公正、公平、公开。定期对医保信用信息管理系统的数据质量、运行情况等进行检查，及时发现和解决存在的问题。（二）社会监督鼓励社会公众参与医保信用监督，设立举报奖励制度，对举报医保失信行为经查实的，给予