基层“一站式”医疗保障服务规范

ICS03.080.01

CCSA16

DJG330411

秀洲区地方技术性规范

DJG330411/TXX—2023

基层“一站式”医疗保障服务规范

（征求意见稿）

2023-XX-XX发布2023-XX-XX实施

嘉兴市秀洲区市场监督管理局发布

DJG330411/TXX—2023

基层“一站式”医疗保障服务规范

1范围

本文件规定基层“一站式”医疗保障服务的基本原则、服务机构和人员要求、服务对象、服务方式、

服务内容、服务流程、投诉处理、服务监督、评价和改进等内容。

本文件适用于秀洲区基层“一站式”医疗保障服务的管理。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

GB/T2893.1图形符号安全色和安全标志第1部分：工作场所和公共区域中安全标志的设计原

则

GB/T2894安全标志

GB/T10001.1标志用公共信息图形符号第1部分:通用符号

GB/T10001.9标志用公共信息图形符号第9部分：无障碍设施符号

GB/T16179安全标志使用导则

GB/T17242投诉处理指南

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

基层“一站式”医疗保障服务grassroots"one-stop"ofmedicalsecurityservices

以医疗保障经办服务更便捷、更智能、更高效、更有温度为目标，加强各级行政（便民）服务中心

医疗保障经办服务建设，通过构建“1+7+N”的三级医疗保障服务体系，形成规范、透明、便捷的“一

站式”服务工作机制，实现群众办事就近办、方便办、马上办。

注：“1+7+N”是指1个区行政服务中心、7个乡镇（街道）便民服务中心和N个基层医疗服务经办点。

4基本原则

医疗保障服务坚持“高频事项村（社会）办、一般事项镇（街道）办、疑难事项区(中心）办”的

服务模式，做到“六统一”“四最”，实现医疗保障业务就近办、方便办。

——“六统一”

•统一经办事项名称；

1

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•统一经办方式；

•统一经办流程；

•统一申办材料；

•统一办理时限；

•统一服务标准。

——“四最”

•提交材料最少；

•办事流程最简；

•办理时限最短；

•服务质量最优。

5服务机构与人员要求

机构要求

5.1.1服务场所

5.1.1.1建立满足服务对象需求的场所，符合集中式、开放式工作环境的要求。建筑面积和房屋结构

应满足工作需求。

5.1.1.2根据服务功能类型合理划分区域，具体要求见表1。

表1基层医疗保障服务区功能类型设置表

服务功能区划分

服务场所类型

引导咨询区等候休息区多媒体服务区自助服务区自动排队叫号区柜台受理服务区

区级√√√√√√

镇（街道）级√√√√√√

村（社会）级√√√--√

其他网点√√√--√

5.1.1.3各功能区域及公共区域应采光充足、温湿度适宜、保持通风，地面整洁，无污物、无异味。

5.1.2设施及用品

5.1.2.1设置必要的服务设施，主要包括服务导询台、填表桌台、复印机、意见评议箱、公共卫生间

等。填表桌台上应放置必要的统一的材料样表，方便办事群众及时进行业务办理。

5.1.2.2配备办事指南、休息座椅、笔墨、饮水机、应急药箱、老花镜、雨伞等便民设施及用品。

5.1.2.3宜为特殊人群设置无障碍设施通道，配备专用卫生设施等。

5.1.3标志标识

5.1.3.1医疗保障经办机构应设置清晰、统一、可识别的视觉识别系统和导向标识系统。导向标识在

所设置的环境中应醒目，应设置在易于发现的地方，并避免被其他固定物体遮挡。

5.1.3.2公共标志应和谐统一，指示应简洁清晰，公共信息图形符号应满足GB/T10001.1和GB/T

10001.9的要求。

5.1.3.3安全标志应符合GB/T2893.1、GB/T2894和GB/T16179的要求，包括但不限于：

——禁止标志，如“禁止吸烟”等；

2

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——警告标志，如“注意安全”等；

——提示标志，如“紧急出口”等。

5.1.4窗口设置

5.1.4.1按照“一窗受理、集成服务”要求，基层医疗保障服务机构根据服务内容设置全事项无差别

受理窗口，实现“一站式”服务。

5.1.4.2窗口标识应美观醒目，形状、图案、文字规范统一。

5.1.4.3窗口工作台面样式、物品摆放应整齐，台面高度设置应方便舒适。

5.1.4.4窗口台面上宜设置电子评价器或意见簿，便于群众在窗口服务结束时对医疗保障经办人员的

服务进行评价。

人员要求

5.2.1基层医疗保障经办人员的配备应与服务对象数量相适应，其中村（社区）和其他服务网点配备

人员不少于2人，镇（街道）配备人员不少于3人。

5.2.2基层医疗保障经办人员应接受岗前、岗中定期业务知识培训，具备医保管理相关知识和服务技

能。对于有特殊需求的岗位，还应具备相应的资质证书。

6服务对象

享受医疗保障服务和合法权益必须得到保障的单位、职工、居民、协议定点医药机构等各类服务对

象。

7服务方式

医疗保障经办服务形式主要包括线下和线上两种。

——线下服务：服务对象可向各层级医疗保障经办机构窗口进行业务办理；

——线上服务：服务对象可通过自助服务终端、公共服务平台（如国家医保服务平台、浙江政务服

务网、“浙里办”APP）等进行网上业务办理。

8服务内容

医疗保障经办服务事项分14类主项，包含34类子项，各层级具体服务内容见表2。

表2基层“一站式”医疗服务内容清单

办理层级

序号主项子项村（社区）

县（市、区）镇（街道）

和其他网点

1单位参保登记√√-

2职工参保登记√√√

3一、基本医疗保险参保和变更登城乡居民参保登记√√√

4记单位参保信息变更登记√√-

5职工参保信息变更登记√√√

6城乡居民参保信息变更登记√√√

3

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表2基层“一站式”医疗服务内容清单（续）

办理层级

序号主项子项村（社区）

县（市、区）镇（街道）

和其他网点

7二、基本医疗保险缴费工资申报基本医疗保险缴费工资申报√√-

8参保单位参保信息查询√√√

三、基本医疗保险参保信息查询

9参保人员参保信息查询√√√

和个人账户一次性支取

10参保人员个人账户一次性支取√√-

11出具《参保凭证》√√-

四、基本医疗保险关系转移接续

12转移接续手续办理√√-

13五、基本医疗保险参保人员异地异地长期居住人员备案√√√

14就医备案异地转诊人员备案√√√

六、基本医疗保险参保人员享受基本医疗保险参保人员享受门诊慢特

15√√√

门诊慢特病病种待遇认定病病种待遇认定

基本医疗保险参保人员出国（境）带药

16√√√

备案

七、基本医疗保险参保人员就医

基本医疗保险参保人员历年账户家庭

17管理备案√√√

共济备案

18嘉兴市基本医疗保险特治特药备案√√-

19门诊费用报销√√√

20八、基本医疗保险参保人员医疗住院费用报销√√√

费用手工（零星）报销嘉兴市居民基本医疗保险分娩补助给

21√√-

付

22生育医疗费支付√√-

23计划生育医疗费支付√√-

九、生育保险待遇核准支付

24生育津贴支付√√-

25未就业配偶医疗待遇核准支付√√-

26医疗救助对象手工（零星）报销√√-

十、医疗救助对象待遇核准支付

27嘉兴市儿童两病对象救助金给付√√-

28十一、医药机构申请定点协议管医疗机构申请定点协议管理√--

29理零售药店申请定点协议管理√--

30基本医疗保险定点医疗机构费用结算√--

十二、定点医药机构费用结算

31基本医疗保险定点零售药店费用结算√--

十三、嘉兴市历年账户购买商业嘉兴市历年账户购买商业保险零星报

32√√-

保险零星报销销

嘉兴市基本医疗保险定点医疗机构证

33√√-

明

十四、证明打印

嘉兴市基本医疗保险个人年度待遇支

34√√√

付及自付情况证明

9服务流程

4

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医疗保障经办业务流程主要包括申请、受理、审核、拨付和办结，具体见图1。各医疗保障经办业

务办理环节见附录A。

图1医疗保障经办业务流程图

9.1申请

服务对象可向区、镇（街道）、村（社区）和其他网点医疗保障业务经办窗口、自助服务终端或公

共服务平台提出经办申请。申请时所需材料见附件A，所需表单可向窗口索取或服务终端（平台）下载。

9.2受理

9.2.1线下受理：各基层医疗保障经办服务窗口按附件A的规定对经办业务提交资料进行确认，具体

受理结果如下：

——提交材料符合条件的给予受理；

——提交材料不全的，可按“容缺”方式受理，并一次性告知需补齐的材料；

——提交材料不符条件的，告知原因并退回材料。

9.2.2线上受理：各基层医疗保障经办后台服务人员按附件A的规定对经办业务提交资料进行确认，

对提交资料不全、不符合条件的以电话或短信的方式告知服务对象。

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9.3审核

9.3.1线下即时办理的服务事项，设置前台人员一做一审。

9.3.2线上即时办理的服务事项，由后台人员进行审核确认。

9.3.3对承诺办理的服务事项，实行前台收件，后台审核，其中基金拔付类一般包括初审、复审、会

审。

9.3.4定点医药机构申请医保定点的服务事项，后台评估后应组织专家进行现场审核。

9.4拨付

对审核通过后的业务由决定机构拨付至申请人指定银行账户内。

9.5办结和归档

医疗保障经办业务应在附录A规定的办理期限内办结，并完成资料的移交和归档，其中村（社区）

及其他网点办结资料移交至所在镇（街道）医疗保障服务机构。资料保存期限应不少于20年。

10投诉处理

10.1服务对象可通过现场、电话、信函和网上等投诉方式进行问题反馈。

10.2医疗保障机构接到投诉后，应在24小时内给予响应。

10.3服务对象投诉处理宜按GB/T17242的规定执行，投诉处理结果应向投诉人与被投诉人进行反馈。

11服务监督、评价和改进

11.1服务监督

11.1.1应建立服务监督机制，畅通服务对象监督、内部监督、社会监督等监督渠道。

11.1.2医疗保障经办机构应根据监督结果，实施纠正或预防措施，提高服务对象满意程度。

11.2服务评价

可采用自我评价、服务对象满意度评价、第三方评价或多方评价相结合等方式开展。

11.3服务改进

医疗保障经办机构应建立持续改进的机制，并重点考虑以下方面：

——畅通工作人员与服务对象提出改进诉求的渠道，及时发现问题；

——建立诉求的快速反馈机制，使各方提出的诉求能够及时得到响应；

——建立激励机制，对工作人员提出合理化建议并采纳的，给予一定奖励；

——针对持续改进的重大措施，可在单位内公开论证。

6

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附件A

（规范性）

秀洲区医疗保障经办服务事项清单

表A.1规定了医疗保障经办服务事项的类别、办理所需材料、办理时限和办理环节。

表A.1医疗保障经办服务事项清单

序号主项子项办理材料办理时限办理环节

《基本医疗保险单位参保信息登记表》（加申请—受理—审核

1单位参保登记即时办结

盖单位公章）—办结

1.在职职工：《职工基本医疗保险参保登记即时办结（每月

表》（含参续保、停退保、在职转退休）在各地规定的业申请—受理—审核

2职工参保登记

（加盖单位公章）务办理期内提—办结

2.灵活就业人员：有效身份证件交）

一、基本医城乡居民参保申请—受理—审核

3有效身份证件即时办结

疗保险参保登记—办结

和变更登记

单位参保信息《基本医疗保险参保信息变更登记表》（加申请—受理—审核

4即时办结

变更登记盖单位公章）—办结

职工参保信息申请—受理—审核

5医保电子凭证或有效身份证件或社保卡即时办结

变更登记—办结

城乡居民参保申请—受理—审核

6医保电子凭证或有效身份证件或社保卡即时办结

信息变更登记—办结

二、基本医

基本医疗保险《基本医疗保险参保人员年度工资收入申申请—受理—审核

7疗保险缴费5个工作日

缴费工资申报报表》（加盖单位公章）—办结

工资申报

参保单位参保

8单位有效证明文件即时办结申请—受理—办结

三、基本医信息查询

疗保险参保参保人员参保

9医保电子凭证或有效身份证件或社保卡即时办结申请—受理—办结

信息查询和信息查询

个人账户一参保人员个人

不超过7个工作申请—受理—审核

10次性支取账户一次性支医保电子凭证或有效身份证件或社保卡

日—拨付--办结

取

出具《参保凭

11四、基本医医保电子凭证或有效身份证件或社保卡即时办结申请—受理—办结

证》

疗保险关系

转移接续手续不超过20个工作申请—受理—审核

12转移接续医保电子凭证或有效身份证件或社保卡

办理日—办结

异地长期居住申请—受理—审核

13五、基本医医保电子凭证或有效身份证件或社保卡即时办结

人员备案—办结

疗保险参保

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡

人员异地就异地转诊人员申请—受理—审核

142.《基本医疗保险参保人员异地转诊备案即时办结

医备案备案—办结

表》（医院盖章）

7

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表A.1医疗保障经办服务事项清单（续）

序号主项子项办理材料办理时限办理环节

六、基本

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡

医疗保险

基本医疗保险参2.《基本医疗保险参保人员享受门诊慢特

参保人员

保人员享受门诊病病种待遇备案表》（医院盖章）申请—受理—审核—

15享受门诊即时办结

慢特病病种待遇3.确诊的病理切片报告原件或复印件、出办结

慢特病病

认定院记录原件或复印件、病历原件或复印

种待遇认

件，以上三项任取其一

定

基本医疗保险参1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡

申请—受理—审核—

16保人员出国2.《基本医疗保险参保人员出国（境）带即时办结

办结

（境）带药备案药备案表》（医院盖章）

七、基本基本医疗保险参

医保电子凭证或有效身份证件或社保卡申请—受理—审核—

17医疗保险保人员历年账户即时办结

（共济双方）办结

参保人员家庭共济备案

就医管理

备案

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡

嘉兴市基本医疗2.《嘉兴市基本医疗保险参保人员特治特

申请—受理—审核—

18保险特治特药备药备案表》即时办结

办结

案3.门诊病历、出院小结、最近的检查、化

验结果等相关病史材料

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡

申请—受理—审核—

19门诊费用报销2.医疗费用发票原件（含电子票据）不超过20个工作日

拨付--办结

3.门诊病历及医疗费用清单原件或复印件

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡

2.医疗费用发票原件（含电子票据）

八、基本申请—受理—审核—

20住院费用报销3.出院记录原件或复印件不超过20个工作日

医疗保险拨付--办结

4住院费用汇总明细清单原件或复印件（加

参保人员

盖医院收费章）

医疗费用

手工（零1.医保电子凭证或有效身份证件或社保

星）报销卡，委托他人办理的提供双方身份证件原

件

嘉兴市居民基本

2.计划生育医疗费发票原件（含电子票申请—受理—审核—

21医疗保险分娩补不超过20个工作日

据）拨付-办结

助给付

3.住院报销：出院记录原件或复印件、住

院费用汇总明细清单原件或复印件（加盖

医院收费章）

8

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表A.1医疗保障经办服务事项清单（续）

序号主项子项办理材料办理时限办理环节

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡

2.生育医疗费发票原件（含电子票据）

3.门诊报销：①门诊病历②医疗费用清单

生育医疗费支申请—受理—审核

22原件或复印件不超过20个工作日

付—拨付--办结

4.住院报销：①出院记录原件或复印件②

住院费用汇总明细清单原件或复印件（加盖

医院收费章）

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡

2.计划生育医疗费发票原件（含电子票据）

3.门诊报销：①门诊病历②医疗费用清单原

计划生育医疗申请—受理—审核

23件或复印件不超过20个工作日

费支付—拨付--办结

九、生4.住院报销：①出院记录原件或复印②住院

育保险费用汇总明细清单原件或复印件（加盖医院

待遇核收费章)

准支付1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡

2.普通生育：出院记录或出院小结；计划生申请—受理—审核

24生育津贴支付不超过20个工作日

育：①出院记录或门诊病历；②医疗诊断证--拨付--办结

明书

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡

2.生育或计划生育医疗费发票原件（含电子

票据）

未就业配偶医

3.门诊报销：①门诊病历②医疗费用清单原申请—受理—审核

25疗待遇核准支不超过20个工作日

件或复印件—拨付—办结

付

4.住院报销：①出院记录原件或复印件②住

院费用汇总明细清单原件或复印件（加盖医

院收费章）

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡

2.医疗费用发票原件（含电子票据）

医疗救助对象3.门诊报销：门诊病历及医疗费用清单原件

申请-受理-审核-

26手工（零星）或复印件不超过20个工作日

拨付-办结

报销4.住院报销：①出院记录原件或复印件②住

十、医院费用汇总明细清单原件或复印件（加盖医

疗救助院收费章）

对象待

遇核准1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡、

支付户口本复印件

嘉兴市儿童两

2.《嘉兴市**县（市、区）困难群众医疗救申请—受理—审核

27病对象救助金不超过30个工作日

助申请表》—拨付-办结

给付

3.诊断证明书、发票、费用清单、出院小结

等相关材料

9

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表A.1医疗保障经办服务事项清单（续）

序号主项子项办理材料办理时限办理环节

1.《基本医疗保障协议定点医疗机构申请书》及

《基本医疗保障协议定点医疗机构自评表》

2.医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队

医疗机构为民服务许可证，法定代表人身份证及

医疗机构工作人员花名册

3.与医保政策对应的内部管理制度和财务管理制

度，医保专（兼）职管理人员劳动合同

4.县级以上卫生健康部门确认的医疗机构等级证

医疗机构申请不超过20个工申请—受理—审核—

28明（无等级不需提供）、执业医师（包括执业助

定点协议管理作日查访评估—公示结果

理医师、乡村医师）注册证明

5.已开展的医疗服务项目及价格清单、药品及价

格清单，经省卫生健康部门批准购置的大型医用

设备清单

十一、6.医疗机构用房产权证明或经房产主管部门备案

医药机的租赁合同

构申请7.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报

定点协告

议管理1.《基本医疗保障协议定点零售药店申请书》及

《基本医疗保障协议定点零售药店自评表》

2.药品经营许可证、营业执照、法定代表人身份

证及零售药店工作人员花名册

3.与医保政策对应的内部管理制度和财务管理制

度，医保专（兼）职管理人员劳动合同