医保合理诊疗管理制度

医保合理诊疗管理制度总则一、目的为规范医保诊疗行为，保障医保基金的安全合理使用，提高医疗服务质量，根据国家有关医保政策法规，结合本公司实际情况，制定本管理制度。二、适用范围本制度适用于公司所属各医疗机构及全体医护人员，包括门诊、住院等医疗服务环节。三、管理原则1.以患者为中心原则：保障患者的合法权益，提供安全、有效、适宜的医疗服务。2.合理诊疗原则：遵循诊疗规范和指南，根据患者病情制定合理的诊疗方案，避免过度医疗和不合理检查。3.医保政策原则：严格执行国家和地方医保政策法规，确保医保基金的合理使用。4.质量控制原则：建立健全质量控制体系，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平。四、管理机构与职责1.医保管理委员会成立医保管理委员会，由公司主要领导担任主任，相关部门负责人为成员。医保管理委员会负责制定医保政策、审核医保费用、监督医保执行情况等工作。2.医保管理部门设立专门的医保管理部门，负责医保政策的宣传、培训、医保费用的审核、结算等日常管理工作。医保管理部门应配备专业的医保管理人员，具备医保政策法规、医疗业务等方面的知识和技能。3.医疗机构各医疗机构应设立医保管理小组，由医疗机构负责人担任组长，相关科室负责人为成员。医保管理小组负责本机构医保政策的执行、医疗服务的质量管理、医保费用的控制等工作。4.医护人员全体医护人员应熟悉医保政策法规，严格按照诊疗规范和指南开展医疗服务，自觉遵守医保管理制度，确保医保基金的合理使用。医保诊疗服务管理一、诊疗项目管理1.严格执行国家和地方医保目录，不得超范围使用医保目录外的诊疗项目。2.对于医保目录内的诊疗项目，应按照规定的支付标准进行结算。3.对于新增的诊疗项目，应按照规定的程序进行申报和审批，经医保管理部门审核同意后方可使用。二、药品管理1.严格执行国家和地方医保目录，不得超范围使用医保目录外的药品。2.对于医保目录内的药品，应按照规定的支付标准进行结算。3.对于新药的引进，应按照规定的程序进行申报和审批，经医保管理部门审核同意后方可使用。4.加强药品的采购管理，确保药品的质量和供应。三、医疗服务价格管理1.严格执行国家和地方医疗服务价格政策，不得擅自提高或降低医疗服务价格。2.对于新开展的医疗服务项目，应按照规定的程序进行申报和审批，经物价管理部门审核同意后方可收费。3.加强医疗服务价格的公示管理，公示医疗服务项目的名称、价格等信息，接受患者的监督。四、医疗文书管理1.规范医疗文书的书写，确保医疗文书的真实性、完整性和准确性。2.医疗文书应包括病历、处方、检查检验报告等，应按照规定的格式和内容进行填写。3.加强医疗文书的审核管理，对医疗文书进行定期审核和抽查，发现问题及时整改。五、转诊转院管理1.严格执行转诊转院制度，确需转诊转院的，应按照规定的程序进行审批。2.转诊转院应选择符合规定的医疗机构，不得随意转诊转院。3.加强转诊转院的管理，对转诊转院患者的病历资料进行审核和交接，确保医疗服务的连续性。医保费用管理一、费用预算管理1.各医疗机构应根据年度医疗服务计划和医保政策，编制年度医保费用预算。2.医保费用预算应包括门诊费用、住院费用、药品费用等各项费用，应按照规定的格式和内容进行编制。3.医保费用预算经医保管理委员会审核同意后，纳入公司年度预算管理。二、费用结算管理1.各医疗机构应按照医保政策规定的结算方式和结算周期，及时向医保管理部门报送医保费用结算资料。2.医保管理部门应按照规定的程序和标准，对医保费用结算资料进行审核和结算。3.对于符合医保政策规定的费用，应及时结算支付；对于不符合医保政策规定的费用，应不予结算支付，并通知医疗机构进行整改。三、费用控制管理1.各医疗机构应建立健全医保费用控制制度，采取有效措施控制医保费用的增长。2.加强医疗质量管理，提高医疗服务水平，减少不必要的医疗费用支出。3.严格控制药品费用、检查检验费用等各项费用，不得滥用药品和检查检验项目。4.加强医保费用的监控和分析，及时发现问题并采取措施进行整改。四、费用审核管理1.医保管理部门应建立健全医保费用审核制度，对医保费用进行定期审核和抽查。2.审核内容包括医保政策执行情况、医疗服务质量、费用合理性等方面。3.对于发现的问题，应及时通知医疗机构进行整改，并将整改情况反馈给医保管理部门。医保信息管理一、信息系统建设1.建立健全医保信息管理系统，实现医保信息的采集、传输、存储、查询等功能。2.医保信息管理系统应与医院信息系统实现无缝对接，确保医保信息的准确性和及时性。3.加强医保信息系统的安全管理，采取有效措施保障医保信息的安全。二、信息报送管理1.各医疗机构应按照规定的时间和内容，向医保管理部门报送医保信息报表。2.医保信息报表应包括医保费用结算情况、参保人员就医情况、医疗服务质量等方面的信息。3.加强医保信息报表的审核管理，确保医保信息报表的真实性和准确性。三、信息查询管理1.医保管理部门应建立健全医保信息查询制度，为参保人员提供医保信息查询服务。2.参保人员可以通过医保信息查询系统或医保管理部门窗口，查询本人的医保信息，包括参保状态、医保费用结算情况等。3.加强医保信息查询的管理，保护参保人员的隐私和信息安全。监督考核与奖惩一、监督考核1.建立健全医保监督考核机制，对医保政策执行情况、医疗服务质量、费用控制等方面进行监督考核。2.医保管理部门应定期对各医疗机构的医保工作进行检查和考核，考核结果作为医疗机构年度绩效考核的重要依据。3.对考核结果优秀的医疗机构和医护人员进行表彰和奖励；对考核结果不合格的医疗机构和医护人员进行通报批评，并责令限期整改。二、奖惩措施1.对于严格执行医保政策法规，合理诊疗，控制医保费用效果显著的医疗机构和医护人员，给予表彰和奖励。2.对于违反医保政策法规，存在过度医疗、不合理检查等行为的医疗机构和医护人员，给予通报批评，并责令限期整改；情节严重的，依法依规给予处罚。3.对于骗取医保基金的医疗机构和医护人员，依法依规追究其法律责任，并将其列入医保失信名单，限制其在一定期限内享受医保待遇。附则