医院管理病例管理制度

医院管理病例管理制度总则一、目的为规范医院病例管理工作，提高医疗质量，保障患者权益，特制定本制度。病例是医疗活动的真实记录，是医疗、教学、科研的重要资料，加强病例管理对于医院的发展具有重要意义。二、适用范围本制度适用于医院内所有科室和医务人员，包括门诊、住院、急诊等部门。三、管理原则1.真实性原则：病例必须真实、准确地反映患者的病情、诊断、治疗过程等信息，不得伪造、篡改。2.完整性原则：病例应包含患者的基本信息、病情记录、检查检验结果、诊断依据、治疗方案、医嘱等完整内容，不得遗漏。3.及时性原则：医务人员应及时完成病例书写，不得拖延。急诊病例应在抢救结束后6小时内完成初步记录，住院病例应在患者入院后24小时内完成首次病程记录，出院病例应在患者出院后72小时内完成终末病历。4.保密性原则：病例属于患者的隐私资料，医务人员应严格保密，不得泄露患者的病情等信息。四、管理部门医院设立病例管理委员会，负责病例管理工作的组织、协调和监督。委员会由医院院长、分管医疗的副院长、医务科、护理部、信息科等部门负责人组成。医务科负责病例的日常管理工作，包括病例的收集、整理、归档、借阅等。护理部负责护理记录的管理工作。信息科负责病例信息系统的建设和维护。病例的书写与管理一、病历的书写要求1.病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改、刮擦。如有修改，应在修改处签名并注明修改时间。2.病历书写应使用医学术语，语言简练、通顺，不得使用俗语、方言。3.病历书写应按照规定的格式和内容进行，不得遗漏重要信息。4.病历书写应及时、准确地反映患者的病情变化，不得拖延或遗漏。5.病历书写应遵循医学伦理原则，尊重患者的隐私权和知情权。二、病历的内容1.门诊病历门诊病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、医嘱等内容。门诊病历应在患者就诊结束后及时归档。2.住院病历住院病历应包含患者的基本信息、入院记录、病程记录、专科检查、辅助检查结果、诊断依据、治疗方案、医嘱、护理记录等内容。住院病历应按照规定的格式和内容进行书写，不得遗漏重要信息。3.急诊病历急诊病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、医嘱等内容。急诊病历应在抢救结束后6小时内完成初步记录，患者出院后72小时内完成终末病历。4.手术病历手术病历应包含患者的基本信息、术前小结、术前讨论记录、手术同意书、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、术后医嘱等内容。手术病历应在手术结束后及时完成书写，并由手术医师和麻醉医师签名。5.出院病历出院病历应包含患者的基本信息、入院记录、病程记录、专科检查、辅助检查结果、诊断依据、治疗方案、医嘱、护理记录、出院小结等内容。出院病历应在患者出院后72小时内完成终末病历，并由经治医师签名。三、病历的修改与补充1.病历书写过程中，如有笔误或遗漏，应在原记录上划双线删除，并在旁边注明修改时间和修改人签名。2.病历修改应遵循真实性原则，不得隐瞒或歪曲病情。3.病历补充应在原记录的基础上进行，并注明补充时间和补充人签名。4.上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等重要病历资料不得修改，如有错误，应重新书写。四、病历的借阅与复印1.本院医务人员因医疗、教学、科研等需要借阅病历，应填写病历借阅申请单，经所在科室主任批准后，到医务科办理借阅手续。借阅病历应在规定的时间内归还，不得逾期。2.患者本人或其代理人因复印病历，应持患者本人有效身份证明及委托书到医务科办理复印手续。医务科应按照规定的程序和要求复印病历，并加盖医院病历复印专用章。3.除上述情况外，其他单位或个人不得借阅或复印病历。如有特殊需要，应经医院院长批准，并按照规定的程序和要求办理。病例的质量控制与评估一、质量控制1.医务科应定期对病历进行质量检查，发现问题及时反馈给相关科室和医务人员，并要求其整改。2.质量检查应包括病历的书写规范、内容完整性、及时性等方面，重点检查疑难病例、死亡病例等重要病历。3.对病历质量检查中发现的问题，应进行统计分析，并将结果反馈给相关科室和医务人员，作为绩效考核的依据之一。二、评估1.医院每年对病历管理工作进行评估，评估内容包括病历管理规章制度的执行情况、病历质量、病历借阅与复印管理等方面。2.评估结果应作为医院管理绩效考核的重要指标之一，对成绩优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对存在问题的科室和个人进行