医院医保资金管理制度

医院医保资金管理制度总则一、目的为规范医院医保资金的管理，确保医保资金的安全、合理使用，提高医保资金的使用效率，根据国家有关医保政策和法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。二、适用范围本制度适用于医院内所有涉及医保资金的部门和人员，包括医保管理部门、财务部门、临床科室、药剂科、检验科等。三、管理原则1.依法依规原则：严格遵守国家有关医保政策和法律法规，确保医保资金的使用符合规定。2.安全有效原则：加强医保资金的安全管理，防范医保资金的风险，同时确保医保资金的使用能够达到最佳的医疗效果。3.公开透明原则：医保资金的管理和使用过程应公开透明，接受社会监督和内部审计。4.责任明确原则：明确各部门和人员在医保资金管理中的职责和权限，建立健全的责任追究制度。四、管理机构及职责1.医保管理部门（1）负责医院医保政策的宣传和培训，提高医护人员的医保意识。（2）负责医保患者的就医管理，包括医保患者的挂号、就诊、住院、出院等环节的管理。（3）负责医保费用的审核和结算，确保医保费用的准确性和合理性。（4）负责与医保经办机构的沟通和协调，及时解决医保工作中出现的问题。2.财务部门（1）负责医保资金的会计核算和财务管理，确保医保资金的安全和完整。（2）负责医保费用的报销和支付，按照医保经办机构的要求及时办理医保费用的报销和支付手续。（3）负责医保资金的预算管理，根据医院的医保业务情况，编制医保资金的预算，并严格按照预算执行。（4）负责医保资金的财务分析，定期对医保资金的使用情况进行分析，为医院的医保管理提供决策依据。3.临床科室（1）负责医保患者的医疗服务，严格按照医保政策和临床诊疗规范为医保患者提供医疗服务。（2）负责医保患者的费用管理，及时向患者和家属告知医保费用的情况，避免医保费用的不合理增长。（3）负责医保患者的病历管理，确保医保患者的病历完整、准确、规范，为医保费用的审核和结算提供依据。4.药剂科（1）负责医保药品的采购和管理，确保医保药品的质量和供应。（2）负责医保药品的使用管理，严格按照医保政策和临床诊疗规范为医保患者使用医保药品。（3）负责医保药品的费用管理，及时向患者和家属告知医保药品的费用情况，避免医保药品费用的不合理增长。5.检验科（1）负责医保检验项目的申请和管理，严格按照医保政策和临床诊疗规范为医保患者申请医保检验项目。（2）负责医保检验项目的费用管理，及时向患者和家属告知医保检验项目的费用情况，避免医保检验项目费用的不合理增长。五、医保资金的预算管理1.医保资金预算的编制（1）财务部门根据医院的医保业务情况，结合上年度医保资金的使用情况和本年度医保政策的变化，编制本年度医保资金的预算。（2）医保资金预算应包括医保收入预算、医保支出预算和医保结余预算等内容。（3）医保资金预算经医院管理层审批后，下达给各部门执行。2.医保资金预算的执行（1）各部门应严格按照医保资金预算执行，不得超预算支出。（2）财务部门应加强对医保资金预算执行情况的监控，及时发现和解决预算执行中出现的问题。（3）如因特殊情况需要调整医保资金预算，应按照医院的预算调整程序进行审批。六、医保资金的收入管理1.医保资金的确认（1）医院应按照医保经办机构的规定，及时确认医保收入，并将医保收入纳入医院的财务核算体系。（2）医保收入的确认应遵循权责发生制原则，即医院在提供医疗服务的同时，应确认相应的医保收入。2.医保资金的结算（1）医院应按照医保经办机构的要求，及时办理医保费用的结算手续，确保医保资金的及时到账。（2）医保费用的结算应遵循医保政策的规定，严格按照医保支付标准进行结算。（3）如因医保经办机构的原因导致医保费用结算不及时，医院应及时与医保经办机构沟通协调，确保医保资金的及时到账。七、医保资金的支出管理1.医保资金的支付范围（1）医院应按照医保政策的规定，严格控制医保资金的支付范围，不得将医保资金用于非医保规定的医疗服务项目。（2）医保资金的支付范围应包括基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录、基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准等内容。2.医保资金的支付标准（1）医院应按照医保经办机构的规定，严格执行医保支付标准，不得擅自提高或降低医保支付标准。（2）医保支付标准应根据医保政策的调整和医疗服务成本的变化进行适时调整。3.医保资金的支付流程（1）临床科室应按照医保政策和临床诊疗规范为医保患者提供医疗服务，并在患者出院时及时填写医保费用结算清单。（2）医保管理部门应在收到医保费用结算清单后的规定时间内，对医保费用进行审核，并将审核结果反馈给临床科室。（3）临床科室应根据医保管理部门的审核结果，及时与患者和家属沟通医保费用的情况，并按照医保政策的规定进行费用调整。（4）财务部门应在收到医保管理部门的审核结果后的规定时间内，按照医保支付标准办理医保费用的报销和支付手续。八、医保资金的风险管理1.医保资金的风险识别（1）医院应定期对医保资金的管理情况进行风险评估，识别医保资金管理中存在的风险。（2）医保资金管理中存在的风险主要包括医保政策风险、医保费用结算风险、医保药品管理风险、医保患者管理风险等。2.医保资金的风险防范（1）加强医保政策的学习和培训，提高医护人员的医保政策水平，降低医保政策风险。（2）加强医保费用结算的管理，严格按照医保支付标准进行结算，降低医保费用结算风险。（3）加强医保药品的管理，严格按照医保政策和临床诊疗规范为医保患者使用医保药品，降低医保药品管理风险。（4）加强医保患者的管理，严格按照医保政策和临床诊疗规范为医保患者提供医疗服务，降低医保患者管理风险。3.医保资金的风险应对（1）如发现医保资金管理中存在风险，应及时采取措施进行应对，避免风险的扩大。（2）如因医保政策调整等原因导致医保资金出现风险，应及时与医保经办机构沟通协调，寻求解决办法。九、医保资金的监督检查1.内部审计（1）医院应定期组织内部审计部门对医保资金的管理情况进行审计，发现问题及时整改。（2）内部审计部门应重点审计医保资金的预算执行情况、收入确认情况、支出管理情况、风险管理情况等内容。2.外部监督（1）医院应接受医保经办机构、卫生行政部门等外部机构的监督检查，积极配合外部机构的工作，及时整改存在的问题。（2）外部监督机构应