痛风如何治疗

痛风痛风是高尿酸血症（血尿酸>6.8mg/dL[>0.4mmol/L]）导致的疾病，使单钠尿酸盐晶体沉积于组织，一般位于关节腔内或关节周围，常常导致反复发作的急性或慢性关节炎。痛风首次发作通常表现为单关节发病，常累及第一跖趾关节。痛风的症状包括急性严重疼痛、压痛、热、红、肿。准确诊断需要进行关节液中的晶体鉴定。使用抗炎药物治疗急性发作。通过定期使用非甾体类抗炎药(NSAIDs)、秋水仙碱或两者并用，合并使用别嘌呤醇、非布司他或促尿酸排泄药物（如丙磺舒），能够持续降低血清尿酸水平至饱和水平以下（<6.8mg/dL[<0.4mmol/L），可以减少突发的频率。男性痛风比女性多见。痛风一般在中年男性和绝经期后女性中出现。青年人中痛风较少见，但如在30岁前发病则病情较为严重。痛风具有家族聚集性。患有代谢综合征的患者痛风的风险增加。痛风的病理生理学高尿酸血症程度越严重，持续时间越长，发生痛风的可能性越大，痛风也越严重。尿酸水平因以下因素增高：肾脏（最常见）或胃肠道排泄减少合成增加（shao'jian）嘌呤摄入量增加（通常伴有排泄减少）但为何仅有部分血尿酸（尿酸盐）水平增高的人发生痛风目前仍不清楚。肾脏排泄减少是目前高尿酸血症最常见的原因。它可能是遗传性的（例如，由于尿酸转运效率的变化），并且也发生在接受利尿剂的患者和患有降低肾小球滤过率(GFR)的疾病的患者中。乙醇增加肝脏嘌呤代谢和乳酸合成，阻碍肾小管排泌尿酸盐，乙醇也可能刺激肝脏合成尿酸盐。铅中毒和环孢素，通常以较高剂量给予移植患者，会改变肾小管功能，导致尿酸潴留。尿酸的合成增加可由血液系统病理状态（如淋巴瘤、白血病、溶血性贫血）下核酸蛋白转换增多或在细胞增殖、死亡加速的情况下（如银屑病、肿瘤细胞毒治疗）导致。原发性遗传异常和肥胖也可能引起尿酸盐合成量增加，因为尿酸盐产生与体表面积有关。大多数病例尿酸过度产生的病因不明，但很少能归因于酶异常，次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖基转移酶缺陷（完全缺乏是莱施-奈恩综合征）是一个可能的原因，磷酸核糖焦磷酸合成酶的过度活性也是一个可能原因。高嘌呤食物（如肝脏、肾脏、鳀鱼、芦笋、肉汤、鲱鱼、调味肉汁和肉汤、蘑菇、蚌、沙丁鱼、牛杂碎）摄入增加可引起高尿酸血症。啤酒，包括无酒精啤酒，特别富含鸟苷，一种嘌呤核苷。然而，严格的低嘌呤饮食仅能将血清尿酸降低约1mg/dL（0.1mmol/L），因此对于痛风患者来说很少有足够的治疗方法。尿酸盐沉淀为针状尿酸单钠（MSU）晶体，在细胞外沉积在无血管组织（如软骨）或相对无血管组织中（如肌腱、肌腱鞘、韧带、囊壁）和较冷远端关节和组织周围的皮肤（如耳朵、指垫）。在严重及患病时间长的病人中，单尿酸钠晶体可在中枢大关节及实质器官如肾脏中沉积。由于尿液pH呈酸性，尿酸易形成小盘状结构或菱形尿酸晶体，并聚集成结石，可导致泌尿道的梗阻。痛风石是MSU结晶聚集物，大多形成于关节或皮下组织中。它们通常被包裹在纤维肉芽肿基质中，从而防止它们引起急性炎症。急性痛风性关节炎可能继发于创伤、应激（如肺炎和其他感染），尤其是血管阻塞（如卒中、心梗）、手术、使用噻嗪类利尿剂或降尿酸药物（如别嘌醇、非布索坦、丙磺舒、硝酸甘油）或大量摄入高嘌呤食物、酗酒。痛风急性发作常由血尿酸水平的突然升高诱发，更多是由尿酸水平的突然降低引起。为何这些因素诱发急性发作尚不清楚。关节内或关节周围的痛风结节能限制关节活动，导致残疾，产生慢性痛风石痛风性关节炎。痛风增加继发性骨关节炎的风险。痛风的症状和体征急性痛风性关节炎常以突发疼痛起病（一般为单关节）。第一跖趾关节最常见（足痛风），足弓、踝关节、膝关节、腕关节和肘关节等也是常见发病部位。髋关节、肩关节、骶髂关节、胸锁关节、颈椎关节很少累及。疼痛进行性加重，持续数小时，呈剧痛。体征类似于急性感染，有肿胀、局部发热、红及明显触痛等，局部皮肤紧张、发热、有光泽，外观呈暗红色或紫红色。可发生包括发热、心悸、寒战及不适等全身表现。病程开始几次痛风发作通常只累及一个关节，一般只持续数日，但后来则可同时或相继侵犯多个关节，若未经治疗可持续3周。随着病情的进展无症状间歇期愈来愈短，随后发作。最后，每年会发作多次。如果不开始持续的降尿酸治疗，患者可能会因持续的尿酸盐沉积而从痛风石发展为慢性变形性关节炎。痛风石痛风患者会出现可触及的痛风石，而从未患过急性痛风性关节炎的患者很少会出现痛风石。痛风石表现为单个或多发坚硬的黄色或白色突起或结节。可在不同的部位形成，多见于手指、手、足或鹰嘴、跟腱周围。痛风石亦可发生于肾脏及其它脏器，或者耳朵皮下。有Heberden结节的骨关节炎患者可在结节处形成痛风石。这种发展最常发生在服用利尿剂的老年妇女身上，她们可能会严重发炎并被误诊为炎性骨关节炎。平常无痛，尤其是位于鹰嘴滑囊处的痛风石可发生急性炎症和疼痛，常在轻微的或不适当的损伤后出现。痛风石可以通过皮肤向外溃破，分解成由尿酸盐结晶构成的白垩石碎块。这些窦道可能会被感染。关节内和周围的痛风石最终能导致关节畸形和继发性骨关节炎。痛风的并发症痛风性关节炎可引起疼痛、残疾和关节活动受限。关节炎症在一些关节消退的同时也可以在另一些关节出现。痛风患者发展为尿酸性结石或草酸钙结石所致的尿石症。痛风的并发症包括泌尿系统梗阻和感染，从而继发肾小管间质性疾病。如未经治疗肾功能不全进一步发展，往往与并发高血压有关，其次导致肾病，进一步影响尿酸盐的排泄，加速组织中晶体的析出。心血管疾病,阻塞性睡眠呼吸暂停,非酒精性脂肪肝,和的组成部分代谢综合征在痛风患者中很常见。痛风的诊断临床标准滑液分析当患者出现急性单关节炎或寡关节炎时就应怀疑痛风，尤其是老年人或具有痛风危险因素者。足痛风或反复足背关节炎特别要考虑痛风。既往关节炎的急性发作并在7至10天内自发性缓解也具有特异性。相似的症状见于：急性焦磷酸钙关节炎（二羟焦磷酸钙（CPPD）晶体沉积病）（但是焦磷酸钙沉积一般侵犯大关节，无痛风石，临床病程较缓和但持续时间较长）累及关节的急性风湿热和青少年特发性关节炎（但多见于很少发生痛风的年轻人）类风湿性关节炎（RA）（然而，RA往往是对称的和持续的，在发作期间受累关节更多，发作持续时间更长，并且所有关节的发作一起消退；而在痛风中，炎症通常在某些关节中发作，而在其他关节中消退)无法提供受伤史的患者的急性骨折（尤其是跖骨应力性骨折）急性感染性关节炎和慢性感染性关节炎（需关节滑液分析进行鉴别）回纹型风湿症碱性磷酸钙和草酸钙结晶沉积病所致的急性钙化性关节周围炎回纹型风湿症是以单个或少数几个关节炎急性反复发作，并能自发性缓解为特征；疼痛和红斑可如痛风一样严重。发作通常无明显诱因，在1~3天内完全达到高峰。这种发作可能预示着RA发病，类风湿因子检测有助于鉴别；50%患者为阳性（该检查在10%痛风患者中也为阳性）。滑膜液分析如果怀疑有急性痛风性关节炎，在症状初发时应该行关节穿刺术和关节液分析。既往有记录的痛风患者的典型复发不需要进行关节穿刺，但如果诊断有任何问题，或者患者的风险因素或任何临床特征提示感染性关节炎，则应进行关节穿刺。在某些情况下，可以根据患者的病史和临床特征或在无法获得关节液的情况下根据影像学结果合理推测痛风的诊断；但是，应尽一切努力记录受累关节滑液中是否存在MSU晶体。滑液分析发现针状强负性双折射尿酸盐结晶游离在关节炎中，或被吞噬细胞所吞噬可帮助明确诊断。发作时关节液具有炎症特点（参见表关节晶体的显微镜检查），白细胞通常2,000～100,000个/mcL，其中多形核白细胞>80%。这些表现很大程度上与感染性关节炎重叠，但后者可通过革兰氏染色（不敏感）和细菌培养排除。血清尿酸水平血清尿酸盐水平升高支持痛风的诊断，但其敏感性和特异性都不高。至少30%患者在急性发作时血尿酸正常，部分原因是促炎细胞因子白细胞介素6(IL-6)的促尿酸排泄特性，或者是因为血清尿酸盐的突然降低导致了发作。但是，间歇期血尿酸水平反映细胞外可溶性尿酸盐池的容积。在患者初诊痛风时，应测定血尿酸水平2~3次，以确定基线水平。不再推荐通过定量尿尿酸排泄来区分生成过剩和排泄不足；它不能预测患者对别嘌呤醇或非布司他的反应（这两种药物都可降低尿酸生成）。开始治疗后血清尿酸盐水平可能较低，但只要组织沉积物仍然存在，就会继续发生痛风。开始治疗后，尿酸盐沉积物的溶解可能需要数月时间。影像学检查受累关节可通过X光检查寻找骨侵蚀或痛风石，但如果根据滑液分析已确诊急性痛风，则不必进行关节摄片，而且很少在第一次发作时就能显示骨侵蚀。对于焦磷酸钙关节炎，有时纤维软骨、透明关节软骨（尤其是膝盖）可能存在不透射线的沉积物，或两处均有，但在没有急性发作的情况下可以看到钙质沉着。超声对痛风的诊断比X射线对痛风的诊断更灵敏（尽管这取决于操作者水平）。尿酸沉积在关节软骨（双边征）和临床上不显示的痛风石是特征性变化。这些结果甚至可在痛风初次发作前出现。双能CT扫描(DECT)也可以显示尿酸沉积，如果基于标准临床评估和测试的诊断不明确，尤其是无法进行滑液抽吸和分析时，双能CT扫描会很有用。慢性痛风性关节炎的诊断有持续性不明原因关节疾病或皮下、骨性痛风石的患者应考虑慢性痛风性关节炎。第一跖趾关节或其他受累关节的X线平片有助诊断。受累关节的X线检查可显示出软骨下骨的穿凿样病变，通常见于第一跖趾关节。这种现象只有在骨破坏直径≥5mm时才能在X线片上显示出来。关节间隙通常保留，直到病程晚期。受累关节慢性积液中的滑液检测通常具有诊断性。诊断性超声被越来越多地用于检测一种典型的提示尿酸盐晶体沉积的双轨征，但灵敏度依赖于操作者，最后可能更难以与焦磷酸钙晶体沉积相鉴别。痛风的预后根据《默沙东诊疗》的表述，通过早期诊断痛风，终生降尿酸治疗可使大多数患者过上正常的生活。对进展期患者，积极降低血尿酸水平能溶解痛风石和改善关节功能。30岁以前出现首发症状的痛风患者和血尿酸水平>9mg/dL(>0.5mmol/L)的患者，其病情更为严重。代谢综合征高患病率和心血管疾病可增加痛风患者的死亡率。一部分人经过治疗不能完全缓解。通常的原因包括对患者的教育不足、不依从、酗酒，并且主要是由于医生对高尿酸血症的治疗不足。痛风的治疗使用非甾体抗炎药(NSAID)、秋水仙碱、皮质类固醇或白介素-1(IL-1)拮抗剂终止急性发作通过降低血清尿酸盐水平（通过用别嘌呤醇或非布司他减少尿酸盐产生，用尿酸酶替代疗法溶解沉积物或用丙磺舒增加尿酸盐排泄）来防止尿酸单钠（MSU）晶体的进一步沉积，减少急性发作发生率和溶解已有的痛风石每天预防性应用秋水仙碱或一种NSAIDs以防止反复急性发作治疗高血压、高脂血症和肥胖症等并发症，并避免过量摄入嘌呤急性fa'z的治疗非甾体抗炎药（NSAIDs）可有效治疗急性发作并且通常耐受性良好。但NSAIDs可引起许多并发症，包括胃肠道不适及出血，高钾血症，肌酐上升和体液潴留。老年人和脱水者使用NSAID有风险，尤其是有肾脏病史者。实际上使用任何一种抗炎剂量（高剂量）的NSAID都有效，并且可能在几小时内开始发挥镇痛作用。治疗应持续数天，待疼痛和炎症体征消失以避免病情反复。口服秋水仙碱，是一种传统疗法，如果在发病的早期使用则疗效显著；如果在急性发作的12-24小时内使用效果尤其显著。起始剂量0.6mg，可以在1小时后再给1.2mg的剂量；关节疼痛往往在给药12~24小时后改善，有时疼痛会在3~7天内停止，但通常需要持续给药才能达到缓解，这可能需要一些时间。如患者对秋水仙碱能耐受，可持续使用0.6mg~1.2mg，1次/日，直至症状缓解。肾功能不全和药物相互作用（特别是使用克拉霉素和其他一些他汀类药物）可以作为减少剂量或使用其他治疗方法依据。胃肠道不适和腹泻是常见的不良反应。美国已不再使用静脉用奎尼丁。皮质类固醇可用于治疗急性发作。受累关节抽吸关节液后注射皮质醇酯晶体悬浮液有明显效果，尤其是对单关节症状。根据受累关节的大小，注入特布泼尼松龙4mg~40mg或醋酸泼尼松龙5mg~25mg。口服泼尼松（约0.5mg/kg，1次/日），肌内注射或静脉注射糖皮质激素，或单剂促肾上腺皮质激素（ACTH）80U肌内注射都是非常有效的治疗方法，特别是多关节受累时。与NSAIDs治疗相同，急性发作完全缓解后应继续使用几天的激素药物，以防止复发。若单一疗法无效（如NSAIDs）或药物剂量因毒性受限，秋水仙碱可与NSAIDs或皮质类固醇联用。除NSAIDs和皮质醇激素外，辅助的镇痛药、休息、冰敷和制动均有益处。如果患者在急性tong'f发作期正在服用降尿酸药物，应继续维持原剂量;症状消失后再考虑调整剂量。如果提供适当的抗炎治疗，那么在急性发作期间开始降尿酸治疗没有禁忌症如果皮质类固醇，秋水仙碱和NSAIDs有使用禁忌或无效，可选用IL-1拮抗剂，如阿那白滞素。阿那白滞素可尽快缓解症状，对多种并发症并有其它药物使用限制的患者还可以缩短住院时间。阿那白滞素一般每天给予100mg皮下注射，直到症状消失。Anakinra具有不影响葡萄糖水平或肾功能或导致液体潴留的优点，可用于正在接受适当治疗的活动性感染患者。由于实际考虑（例如成本），阿那白滞素通常不用于在门诊治疗急性痛风发作。预防急性发作复发通过每天服用0.6mg秋水仙碱一次或两次（根据耐受性和肾功能，每天最多1.2mg）来减少急性发作的频率。当发现急性发作的第一征兆时，立即额外服用一次秋水仙碱0.6mg，常能制止痛风发作。如果患者服用预防剂量的秋水仙碱并且在过去2周内服用了更高剂量的秋水仙碱来治疗急性发作，则应使用NSAID或激素以中止发作。长期服用秋水仙碱可发生可逆性神经病和/或肌病。这种情况更可能会发生在肾功能不全患者，或者接受某种他汀类或大环内酯类药物治疗的患者，但很少发生于没有这些危险因素的患者。如果肾功能情况较好，每日服用低剂量NSAIDs可降低发作频率。因为具有潜在的副作用，长期使用皮质类固醇不是一种理想的预防性治疗。降低血尿酸水平无论秋水仙碱、NSAIDs还是糖皮质激素都不能阻止痛风石造成的进行性关节破坏,因为它们不会降低血清尿酸水平。降尿酸药物可以预防关节损伤，如果已有关节损伤，该药物则可以减轻关节损伤痛风石沉积物通过降低血清尿酸盐或用尿酸酶替代疗法溶解而被再吸收。将血清尿酸水平维持在饱和点以下（目标通常为<6mg/dL[<0.35mmol/L]）最终会随着沉积物的溶解而降低急性关节炎发作的频率。可通过以下途径达到这一作用：通过黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌醇或非布索坦）阻断尿酸合成通过促尿酸排泄剂增加尿酸的排出（丙磺舒或洛sha'tan）在严重的痛风石痛风或不能耐受较高剂量XOI的患者中同时使用两种类型的药物通过将尿酸盐转化为更易溶解且更容易排出的尿囊素来增加尿酸盐排泄，对患有严重痛风石或对其他降尿酸疗法无反应的患者进行尿酸酶替代疗法降尿酸治疗适用以下患者：痛风石沉积影像学检查显示痛风导致关节损伤的证据痛风性关节炎的频繁发作或致残性发作（例如，>2次发作/年）尿酸性尿路结石不常发作但血清尿酸水平>9mg/dL(>0.5mmol/L)或任何发作都会造成特别困难的患者存在多种合并症（如：消化性溃疡、慢性肾脏病）是治疗复发性急性发作药物（NSAIDs或糖皮质激素）的相对禁忌证在没有痛风发作或尿酸肾结石的情况下，通常不需要治疗高尿酸血症。降尿酸治疗的目标是降低血清尿酸水平。如无痛风石，合理的降尿酸目标是血尿酸水平<6mg/dl（<0.35mmol/L），这低于尿酸的饱和度（>6.8mg/dL[>0.40mmol/L]正常中心体温和pH值条件下）。令人信服的数据表明，当血清尿酸盐水平降低至<6mg/dL时，使用这种靶向治疗策略可降低发作频率。两项随机对照试验已经证实，与血清尿酸水平较高的患者相比，血清尿酸水平<6mg/dL的患者出现痛风发作的人数显着减少。具有目标血清尿酸（<6mg/dL）的痛风患者比高于目标血清尿酸阈值（<6mg/dL）的痛风患者痛风发作几率少。如果存在可触及的痛风石，或者痛风石沉积物能造成明显的功能障碍，则合理的目标是更快地溶解它们，并且需要达到较低的目标水平。血清尿酸盐水平越低，痛风石溶解越快。在假定沉积物完全溶解后，可以允许血清尿酸盐增加到<6mg/dL的水平。药物可有效降低血尿酸，限制嘌呤饮食的效果一般，但应避免大量摄入高嘌呤食物，应避免食用酒（尤其是啤酒）和非酒精性啤酒。限制碳水化合物（尤其是高果糖玉米糖浆）和减轻体重可以降低血清尿酸盐水平，在胰岛素抵抗患者中尤为明显，因为胰岛素水平高能够抑制尿酸排泄。应鼓励食用低脂奶制品。由于在降尿酸治疗开始的最初几个月内易发生痛风急性发作，因此治疗同时也应联用秋水仙碱或NSAIDs预防发作，1~2次/日。即使持续低水平血尿酸，痛风石也需要数月才能溶解。应定期检测血尿酸，一般每月一次定期检测血清尿酸盐浓度来调节药物的剂量，其后如果有药物变化或体重增加，应至少每年检测一次或更频繁以确认疗效。如果患者出现发作，不应停止降尿酸治疗。别嘌呤醇，是尿酸盐合成的黄嘌呤氧化酶抑制剂，是最常用的处方和优选的初始降尿酸治疗。尿酸结石能通过别嘌呤醇治疗得到溶解。治疗通常始于每天一次，每次50~100mg口服，剂量可以缓慢递增至800mg口服，每天一次。如果单次每日给药会导致胃肠道不适，则可以分开服用。一些医生建议减少肾功能不全患者的起始剂量（如肌酐清除率<60mL/min/1.73ｍ2，则每天口服50mg），以减少罕见但严重的全身过敏反应的发生。但是，这种干预方法有效性的数据比较有限。别嘌呤醇的最终剂量应由目标血清尿酸水平来确定。最常用的日剂量为300mg，该剂量仅能使不到40%的痛风患者血尿酸值降至＜6mg/dL(<0.35mmol/L)。在剂量高于300mg时，别嘌醇的吸收可能会降低，因此应考虑分次给药（例如，每天两次给药）。别嘌醇的不良反应主要有轻度胃肠道不适、皮疹（可能是Steven-Johnson综合征的前兆）、致命性的肝炎、血管炎和白细胞减少。不良反应在肾功能不全患者中更常见。HLA-B*5801携带者的风险更高别嘌醇反应和HLA-B*5801流行率因种族而异。因此，2020年美国风湿病学会痛风管理指南建议对东南亚血统的患者（例如中国汉族、韩国、泰国）和美国非裔患者进行HLAB*5801检测，如果存在该遗传标记，则使用替代药物。别嘌呤醇禁用于服用硫唑嘌呤或巯基嘌呤的患者，因为它可以减少这些药物的代谢，从而增强其免疫抑制和细胞溶解作用。肝转氨酶水平可能升高，应定期测量。非布司他是一个更加昂贵（在美国）但强效的尿酸合成的黄嘌呤氧化酶抑制剂。它可在病人不耐受别嘌醇，或存在别嘌醇禁忌，或别嘌呤醇降尿酸效果不佳时使用。非布司他似乎与别嘌醇一样有效地预防急性痛风发作。非布司他开始时每天口服一次40mg，如果尿酸盐没有降至<6mg/dL(<0.35mmol/L)，则增加到每天口服一次80至120mg。非布司他（同别嘌呤醇一样）在服用硫唑嘌呤或巯基嘌呤的患者禁忌，因为它可以减少这些药物的代谢。在一项针对已知心血管疾病患者的研究中显示，和别嘌醇相比，非布司他增加了死亡风险，但其他几项研究尚未证实这一观察结果。非布索坦可导致转氨酶可升高，需定期监测。聚乙二醇重组尿酸氧化酶是重组尿酸酶的聚乙二醇化形式。尿酸酶是一种人体中不存在的酶，可将尿酸盐转化为尿囊素，尿囊素更易溶。Pegloticase昂贵，主要用于其他治疗未能成功降低血清尿酸水平的痛风患者。聚乙二醇化酶也可用于具有高负担的痛