医院医保各项管理制度

医院医保各项管理制度总则一、目的为规范医院医保管理工作，保障医保基金的安全，维护参保人员的合法权益，提高医保服务质量，根据国家有关医保政策和法规，结合医院实际情况，制定本管理制度。二、适用范围本制度适用于医院内所有涉及医保工作的部门和人员，包括医保管理部门、临床科室、医技科室、药剂科室、收费部门等。三、管理原则1.依法依规原则：医院医保管理工作必须严格遵守国家有关医保政策和法规，确保医保基金的安全和合理使用。2.统一管理原则：医院医保管理工作实行统一领导、统一管理，由医保管理部门负责具体实施和协调。3.服务至上原则：医院医保管理工作应以服务参保人员为宗旨，提高医保服务质量，简化医保报销流程，方便参保人员就医。4.质量控制原则：医院医保管理工作应加强对医保服务质量的控制，建立健全医保服务质量评价体系，定期对医保服务质量进行考核和评估。四、管理机构及职责1.医保管理委员会医院成立医保管理委员会，负责医院医保管理工作的领导和决策。医保管理委员会由医院院长担任主任，分管副院长担任副主任，医保管理部门、财务部门、临床科室、医技科室、药剂科室、收费部门等负责人为成员。医保管理委员会的主要职责是：（1）制定医院医保管理工作的政策和制度；（2）研究解决医院医保管理工作中的重大问题；（3）监督检查医院医保管理工作的执行情况；（4）协调医院与医保部门之间的关系。2.医保管理部门医院设立医保管理部门，负责医院医保管理工作的具体实施和协调。医保管理部门的主要职责是：（1）贯彻执行国家有关医保政策和法规，制定医院医保管理工作的实施细则；（2）负责医院医保信息系统的建设和管理，确保医保信息的安全和准确；（3）负责医院医保费用的审核和结算，确保医保费用的合理使用；（4）负责医院医保服务质量的监督和考核，提高医保服务质量；（5）负责医院与医保部门之间的沟通和协调，及时解决医保工作中的问题；（6）负责医院医保政策和法规的培训和宣传，提高医护人员的医保意识。3.临床科室临床科室负责本科室医保患者的医疗服务工作，严格按照医保政策和法规进行诊疗，合理使用医保基金。临床科室的主要职责是：（1）严格掌握医保患者的住院指征，不得将不符合住院标准的患者收入住院；（2）严格按照医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准为医保患者提供医疗服务，不得超范围用药、超范围检查、超标准收费；（3）及时准确地为医保患者办理住院手续、出院手续和医保结算手续，不得拖延或拒办；（4）加强对医保患者的管理，做好医保患者的病情观察和护理工作，确保医保患者的医疗安全；（5）配合医保管理部门做好医保政策和法规的培训和宣传工作，提高医护人员的医保意识。4.医技科室医技科室负责本科室医保患者的检查、检验等医技服务工作，严格按照医保政策和法规进行操作，合理使用医保基金。医技科室的主要职责是：（1）严格掌握医保患者的检查、检验指征，不得将不符合检查、检验标准的患者安排检查、检验；（2）严格按照医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准为医保患者提供医技服务，不得超范围收费；（3）及时准确地为医保患者出具检查、检验报告，不得拖延或拒出；（4）加强对医保患者的检查、检验管理，做好医保患者的检查、检验前准备和检查、检验后护理工作，确保医保患者的医疗安全；（5）配合医保管理部门做好医保政策和法规的培训和宣传工作，提高医护人员的医保意识。5.药剂科室药剂科室负责本科室医保患者的药品供应和管理工作，严格按照医保政策和法规进行药品调配，合理使用医保基金。药剂科室的主要职责是：（1）严格掌握医保患者的用药指征，不得将不符合用药标准的患者安排用药；（2）严格按照医保药品目录为医保患者提供药品，不得超范围用药；（3）加强对医保患者的药品管理，做好医保患者的药品调配和用药指导工作，确保医保患者的用药安全；（4）配合医保管理部门做好医保政策和法规的培训和宣传工作，提高医护人员的医保意识。6.收费部门收费部门负责医院医保费用的收取和结算工作，严格按照医保政策和法规进行收费，确保医保费用的准确无误。收费部门的主要职责是：（1）严格执行国家有关医保收费标准，不得擅自提高收费标准或增加收费项目；（2）严格按照医保政策和法规为医保患者办理医保结算手续，不得拖延或拒办；（3）加强对医保费用的管理，做好医保费用的核算和统计工作，确保医保费用的合理使用；（4）配合医保管理部门做好医保政策和法规的培训和宣传工作，提高医护人员的医保意识。医保患者就医管理一、住院管理1.住院指征医保患者住院应符合国家有关医保政策和法规规定的住院指征，临床科室应严格掌握住院标准，不得将不符合住院标准的患者收入住院。2.住院审批医保患者住院应按照医院规定的住院审批程序进行审批，临床科室应填写住院申请表，经医保管理部门审核同意后，方可办理住院手续。3.住院登记医保患者住院时，收费部门应按照医院规定的住院登记程序进行登记，填写住院病历首页和医保结算清单，确保医保信息的准确无误。4.住院治疗临床科室应按照医保政策和法规规定的诊疗项目和医疗服务设施标准为医保患者提供医疗服务，不得超范围用药、超范围检查、超标准收费。5.出院管理医保患者出院时，临床科室应按照医院规定的出院标准办理出院手续，填写出院病历首页和医保结算清单，经医保管理部门审核同意后，方可办理医保结算手续。二、门诊管理1.门诊就医医保患者门诊就医应持医保卡或医保电子凭证到医院门诊挂号就诊，收费部门应按照医院规定的门诊收费标准进行收费，不得擅自提高收费标准或增加收费项目。2.门诊检查医保患者门诊检查应持医保卡或医保电子凭证到医院门诊医技科室进行检查，医技科室应按照医保政策和法规规定的检查项目和医疗服务设施标准为医保患者提供检查服务，不得超范围收费。3.门诊用药医保患者门诊用药应持医保卡或医保电子凭证到医院门诊药剂科室取药，药剂科室应按照医保政策和法规规定的药品目录为医保患者提供药品，不得超范围用药。医保费用审核与结算管理一、费用审核1.审核内容医保管理部门应按照国家有关医保政策和法规规定，对医院医保费用进行审核，审核内容包括：医保患者的住院病历、检查检验报告、用药记录、收费清单等。2.审核标准医保管理部门应按照国家有关医保政策和法规规定的审核标准，对医院医保费用进行审核，审核标准包括：医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准、收费标准等。3.审核程序医保管理部门应按照医院规定的审核程序，对医院医保费用进行审核，审核程序包括：初审、复核、审批等。初审由医保管理部门的审核人员负责，复核由医保管理部门的负责人负责，审批由医保管理委员会的主任或副主任负责。二、费用结算1.结算方式医保管理部门应按照国家有关医保政策和法规规定的结算方式，对医院医保费用进行结算，结算方式包括：按病种付费、按项目付费、按人头付费等。2.结算时间医保管理部门应按照国家有关医保政策和法规规定的结算时间，对医院医保费用进行结算，结算时间包括：月度结算、季度结算、年度结算等。3.结算流程医保管理部门应按照医院规定的结算流程，对医院医保费用进行结算，结算流程包括：申报、审核、结算等。申报由医院医保管理部门负责，审核由医保部门负责，结算由医保经办机构负责。医保服务质量监督与考核管理一、监督内容1.医疗服务质量监督临床科室、医技科室、药剂科室等部门的医疗服务质量，包括诊疗规范、护理质量、医疗安全等方面。2.医保政策执行情况监督临床科室、医技科室、药剂科室等部门的医保政策执行情况，包括用药规范、检查规范、收费规范等方面。3.医保服务态度监督医院工作人员的医保服务态度，包括服务热情、耐心细致、文明用语等方面。二、监督方式1.日常监督医保管理部门应加强对医院医保服务质量的日常监督，定期对临床科室、医技科室、药剂科室等部门的医疗服务质量、医保政策执行情况、医保服务态度等进行检查和考核。2.专项监督医保管理部门应根据医院医保工作的实际情况，不定期地开展专项监督活动，重点对医保患者投诉较多的问题进行监督和整改。3.患者满意度调查医保管理部门应定期开展患者满意度调查，了解医保患者对医院医保服务质量的满意度，及时发现问题并进行整改。三、考核评价1.考核指标医保管理部门应根据医院医保工作的实际情况，制定科学合理的考核指标，考核指标包括医疗服务质量指标、医保政策执行情况指标、医保服务态度指标等。2.考核方法医保管理部门应采用定期考核与不定期考核相结合、定量考核与定性考核相结合的方法，对医院医保服务质量进行考核评价。3.考核结果应用医保管理部门应将考核结果作为医院医保管理工作奖惩的重要依据，对考核成绩优秀的部门和个人进行表彰和奖励，对考核成绩不合格的部门和个人进行批评和处罚。医保信息管理一、信息系统建设1.医院应建立完善的医保信息系统，实现医保信息的采集、存储、传输、处理和查询等功能。2.医保信息系统应与医院的HIS系统、LIS系统、PACS系统等信息系统实现无缝对接，确保医保信息的准确无误。3.医保信息系统应具备数据备份和恢复功能，确保医保信息的安全可靠。二、信息管理与维护1.医保管理部门应指定专人负责医保信息系统的管理和维护工作，确保医保信息系统的正常运行。2.医保管理部门应定期对医保信息系统进行数据备份和清理，确保医保信息系统的数据安全和准确性。3.医保管理部门应加强对医保信息系统的安全管理，采取必要的安全措施，防止医保信息的泄露和篡改。三、信息查询与统计1.医院应为医保患者提供医保信息查询服务，医保患者可通过医院的医保信息系统或医保经办机构的网站查询本人的医保信息。2.医保管理部门应定期对医院的医保信息进行统计和分析，为医院医保管理工作提供数据支持。3.医保管理部门应按照医保部门的要求，及时向医保部门报送医院的医保信息统计报表。医保基金管理一、基金预算管理1.医院应根据国家有关医保政策和法规规定，结合医院实际情况，编制年度医保基金预算。2.医保基金预算应包括医保基金收入预算和医保基金支出预算，医保基金收入预算应根据医院的医保参保人数、医保费用结算标准等因素进行编制，医保基金支出预算应根据医院的医疗服务量、医保药品用量、医保检查用量等因素进行编制。3.医保基金预算经医院医保管理委员会审核同意后，报医保部门备案。二、基金收支管理1.医院应严格按照国家有关医保政策和法规规定，加强对医保基金的收支管理，确保医保基金的安全和合理使用。2.医院应建立健全医保基金收支管理制度，明确医保基金收支的审批程序和权限，加强对医保基金收支的监督和检查。3.医院应定期对医保基金的收支情况进行分析和评估，及时发现问题并