异常分娩概论

异常分娩概论医学生文献学习课前讨论病史：初产妇，25岁，妊娠39周，规律宫缩12小时，胎膜已破。产科检查：宫口开大6cm，胎头S-1，骨盆测量示骶耻外径17cm（狭窄），胎心良好。讨论点：如何判断头盆不称？是否继续试产？何时决定剖宫产？异常分娩（难产）胎儿03产道02产力01社会心理因素04影响因素以下因素既相互影响又互为因果，任何因素发生异常，或者四个因素间相互不能适应，都可能使分娩进程受到阻碍，称为异常分娩。异常分娩时，必须早期识别，综合分析产力、产道、胎儿及社会心理因素，如骨盆狭窄可导致胎位异常及宫缩乏力，宫缩乏力亦可引起胎位异常，其中宫缩乏力和胎位异常可以纠正，从而有可能转化为正常分娩。应寻找异常分娩的病因，及时作出正确判断并恰当处理，以保证分娩顺利和母胎安全。异常分娩（难产）概述单击此处添加标题1.产力异常包括各种收缩力异常（子宫、腹肌及膈肌、肛提肌），其中主要是子宫收缩力异常。子宫收缩力异常又分为收缩乏力（协调性子宫收缩乏力及不协调性子宫收缩乏力）和收缩过强（协调性子宫收缩过强及不协调性子宫收缩过强）。子宫收缩乏力可致产程延长或停滞；子宫收缩过强可引起急产或严重的并发症。产道异常易导致头盆不称，主要包括骨产道异常及软产道异常，其中骨盆狭窄最常见。骨产道异常是指骨盆大小、形态异常，导致一个或几个径线缩短，主要分为骨盆狭窄、病理性骨盆及畸形骨盆。包括胎位异常（头先露异常、臀先露及肩先露等）及胎儿相对过大和胎儿发育异常。2.产道异常3.胎儿因素异常分娩（难产）病因单击此处添加标题胎先露异常、胎儿发育异常、骨产道严重狭窄或软产道异常，在产前容易诊断。多数异常分娩是在分娩过程中表现出来的异常分娩（难产）临床表现单击此处添加标题产程延长，产妇烦躁不安、体力衰竭、进食减少。严重者出现脱水、代谢性酸中毒及电解质紊乱，肠胀气或尿潴留。0102产妇全身衰竭症状：异常分娩（难产）临床表现1.母体表现单击此处添加标题产科情况：表现为子宫收缩乏力或过强、过频；宫颈水肿或宫颈扩张缓慢、停滞；胎先露下降延缓或停滞。头盆不称或胎位异常时，先露部与骨盆之间有空隙，前后羊水交通，前羊膜囊受力不均，宫缩时胎膜承受压力过大而发生胎膜早破。胎膜早破往往是异常分娩的征兆，需要查明有无头盆不称或胎位异常。严重时，子宫下段极度拉长、出现病理性缩复环、子宫下段压痛、血尿、先兆子宫破裂甚至子宫破裂。异常分娩（难产）临床表现1.母体表现单击此处添加标题胎儿表现（1）胎头未衔接或延迟衔接（5）胎儿窘迫（4）胎儿颅骨缝过度重叠（2）胎位异常（3）胎头水肿或血肿异常分娩（难产）临床表现2.胎儿表现2.胎儿表现（1）胎头未衔接或延迟衔接：临产后胎头高浮，宫口扩张5cm以上胎头仍未衔接或才衔接为衔接异常，提示骨盆入口平面有严重的头盆不称或胎头位置异常。（2）胎位异常：胎头位置异常是导致头位难产的首要原因，有胎方位衔接异常如高直位、不均倾位，有内旋转受阻如持续性枕后位及枕横位，有胎头姿势异常如胎头仰伸呈前顶先露、额先露或面先露以及胎头侧屈呈前不均倾。胎头位置异常使胎头下降受阻，宫颈扩张延缓、停滞，继发宫缩乏力。异常分娩（难产）临床表现2.胎儿表现（3）胎头水肿或血肿：产程进展缓慢或停滞时，胎头先露部位软组织长时间受产道挤压或牵拉使骨膜下血管破裂，形成胎头水肿（又称产瘤）或头皮血肿。（4）胎儿颅骨缝过度重叠：在分娩过程中，通过颅骨缝轻度重叠，可以缩小胎头体积，有利于胎儿娩出。但骨产道狭窄致产程延长时，胎儿颅骨缝过度重叠，表明存在明显头盆不称。异常分娩（难产）临床表现2.胎儿表现（5）胎儿窘迫：产程延长，尤其第二产程延长，导致胎儿缺氧，胎儿代偿能力下降或失代偿可出现胎儿窘迫征象。异常分娩（难产）临床表现单击此处添加标题包括胎头下降延缓胎头下降停滞第二产程延长包括潜伏期延长活跃期异常。（1）第一产程异常（2）第二产程异常：异常分娩（难产）临床表现3.产程异常3.产程异常（1）第一产程异常1）潜伏期延长：从临产规律宫缩开始至活跃期起点（5cm）称为潜伏期。初产妇＞20小时、经产妇＞14小时称为潜伏期延长。2）活跃期异常：包括活跃期延长和活跃期停滞。从活跃期起点（5cm）至宫颈口开全称为活跃期。活跃期宫颈口扩张速度＜0.5cm/h称为活跃期延长。当破膜且宫颈口扩张≥5cm后，若宫缩正常，宫颈口停止扩张≥4小时；若宫缩欠佳，宫颈口停止扩张≥6小时称为活跃期停滞。异常分娩（难产）临床表现3.产程异常（2）第二产程异常：1）胎头下降延缓：第二产程初产妇胎头先露下降速度＜1cm/h，经产妇＜2cm/h，称为胎头下降延缓。2）胎头下降停滞：第二产程胎头先露停留在原处不下降＞1小时，称为胎头下降停滞。3）第二产程延长：初产妇＞3小时，经产妇＞2小时（硬膜外麻醉镇痛分娩时，初产妇＞4小时，经产妇＞3小时），产程无进展（胎头无下降和旋转），称为第二产程延长。异常分娩（难产）临床表现异常分娩（难产）处理原则应以预防为主，应综合评估子宫收缩力、胎儿大小与胎位、骨盆大小以及头盆关系是否相称等，综合分析决定分娩方式。01有条件可借助产时超声检查协助判断产程进展和分娩难易程度。02单击此处添加标题若无明显的头盆不称，原则上可阴道试产。为了避免随意诊断难产，应注意：①第一产程宫颈扩张4cm之前，不应诊断难产；②使用人工破膜和缩宫素后产程仍无进展，才可诊断难产。在试产过程中，若出现产程异常，根据不同情况及时处理。异常分娩（难产）处理1.阴道试产1.阴道试产

（1）潜伏期延长诊断特点：因临产时间难以精准判断，潜伏期延长的诊断较困难，且其并非剖宫产指征。处理措施宫口0～3cm且潜伏期＞8小时：肌内注射哌替啶100mg，纠正不协调性子宫收缩，缓解疼痛并促进产妇休息，常可自然进入活跃期。镇静剂无效：若宫缩无改善，给予缩宫素静脉滴注加强宫缩。宫口＞3～5cm且2～4小时无进展：行人工破膜+缩宫素静脉滴注，以加强产力、促进产程。异常分娩（难产）处理1.阴道试产

（2）活跃期异常处理前提：首先通过阴道检查评估骨盆情况及胎方位。具体措施无明显头盆不称及胎头位置异常：人工破膜+缩宫素静脉滴注加强产力；若为枕横位或枕后位，可手转胎头矫正胎位。活跃期停滞：提示存在头盆不称，应行剖宫产术。异常分娩（难产）处理1.阴道试产

（3）第二产程异常评估重点：需立即评估孕妇屏气用力情况、胎心率、胎方位、骨盆情况、胎头位置高低、胎头水肿或颅骨重叠程度。处理原则无头盆不称及严重胎头位置异常：缩宫素加强产力+指导屏气用力；若为枕横位或枕后位，徒手旋转胎头至枕前位。胎头下降至S≥+3水平：可行产钳或胎头吸引器助产。处理后胎头下降无进展且位置S≤+2水平：及时行剖宫产术。异常分娩（难产）处理2.剖宫产1.严重胎位异常：胎头高直后位、前不均倾位、额先露及颏后位，需立即停止阴道试产，行剖宫产术结束分娩。2.骨盆与胎儿因素骨盆绝对性狭窄、胎儿过大、明显头盆不称，应行择期剖宫产术。肩先露、臀先露（尤其是足先露），建议择期剖宫产术。3.产力异常并发症：产力异常导致病理性缩复环或先兆子宫破裂时，无论胎儿是否存活，需抑制宫缩同时紧急剖宫产。4.胎儿窘迫：产程中出现胎儿窘迫，若宫口未开