呼吸衰竭课件

呼吸衰竭

肺通气

和/或肺换气

缺氧伴/不伴二氧化碳潴留生理功能代谢功能紊乱临床综合征1定义海平面、静息、呼吸空气

PaO2<60mmHg(8kpa)或伴PaCO2>50mmHg(6.67kpa)排除心内解剖分流心排出量

2呼吸衰竭病因呼吸衰竭泵衰竭肺衰竭携氧衰竭呼吸中枢呼吸肌气道阻塞狭窄肺实质病变血红蛋白变性I型II型I型I型3呼吸衰竭分型PaO2<60mmHgI型PaCO2正常或降低II型PaCO2增高急性非特异性ARDS急性特异性肺炎、肺水肿肺不张慢性进行性肺间质纤维化肺癌通气正常或增高慢支炎、肺气肿哮喘通气降低呼吸抑制神经肌肉疾病4缺氧、二氧化碳潴留发生机制通气不足正常肺泡通气量VA=4L/minPaCO2=0.863xVCO2/VAVA

PaCO2

PaCO2

5缺氧及二氧化碳潴留发生机制6通气/血流比例失调正常V/Q=0.8V/Q

0.8（缺氧+二氧化碳潴留）

V/Q

0.8（缺氧）肺动静脉样分流......缺氧及二氧化碳潴留发生机制

弥散障碍弥散面积肺泡膜通透性气体与血液接触时间气体分压差8缺氧及二氧化碳潴留发生机制

氧耗量

（发热、寒战、呼吸困难、抽搐…）

4ml/kg/min

50ml/kg/min

若有通气功能障碍

低氧血症10慢阻肺（COPD）氧道狭窄感染吸气肌（膈肌）力量

呼吸功

呼吸肌（膈肌）负荷

呼吸衰竭肺心病运动气促11氧耗量大脑3~4ml/100g.min心脏10ml/100g.min线粒体有氧代谢(PO2>10mmHg)12机体基础需氧量4ml/kg.min80%

ATP（线粒体）20％

合成、分解、解毒（其他细胞器）13缺氧、二氧化碳潴留对机体影响

对中枢神经系统

PaO2<60mmHg注意力不集中，智力减退，定向障碍

PaO2<50mmHg烦躁、神志恍惚、谵妄

PaO2<40mmHg临界值

PaO2<30mmHg神志丧失，昏迷

PaO2<20mmHg不可逆脑损伤14缺氧、二氧化碳潴留对机体影响

对中枢神经系统

PaCO2

脑血管扩张

血管通透性

兴奋

嗜睡

淡漠

浅昏迷

昏迷15缺氧、二氧化碳潴留对机体影响

对心血管系统

PaO2

心率

BP

心率紊乱肺小动脉收缩

肺动脉高压

PaO2

（长期）心肌纤维化

心肌硬化肺动脉高压

肺心

PaCO2

心率

脑、冠状血管、皮下毛细血管扩张16缺O2、CO2潴留对机体影响

对呼吸分流PaO2

60mmHg(O2浓度12％-14%)通气量

30-40mmHg（O2浓度8％）通气量加倍PaCO2

每增加1mmHg通气量增加2L/min

10%呼吸中枢抑制

17HCO3(mmol/L)20pH=PK+log()0.03xPCO2(mmHg)1CO2潴留与酸碱平衡HCO3(肾调节2-3天）PCO2（肺调节2-3hr)18临床情况

呼吸困难中心性紫绀精神神经症状（定向障碍、精神错乱、神志淡漠、肌震颤）心率加快、体表静脉充盈

最常见的症状：

不安、精神错乱、头痛、心动过速20精神症状的分析缺氧、二氧化碳潴留代谢性碱中毒脑动脉硬化感染中毒性脑病离子平衡（Mg,P,Zn,Na）药物（皮质激素、氟奎诺酮、氯霉素）21常见酸碱平衡紊乱呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒＋代谢性酸中毒

AG＝Na++K+-(Cl-+HCO3-)(正常8～16mmol/L)3.呼吸性酸中毒＋代谢性碱中毒

(碱性利尿剂、呼吸兴奋剂、皮质激素、过度人工通气）22呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒＋代谢性碱中毒病史呼衰早期治疗中、好转期诱因肺部感染、气道阻塞碱性利尿剂、皮质激素、过度通气等神志一般抑制兴奋、躁动、谵妄电介质高K+低CL-、K+、Ca++血气PaCO2PHPaCO2

BE(+)

23建立通畅气道

雾化（激动剂，受体抑制剂）清除气道分泌物建立人工气道经咽插管经鼻气管插管经气管切开2425262728吸氧疗法

缺氧，不伴二氧化碳潴留（I型呼衰）吸O235％～70％缺氧伴二氧化碳潴留（II型呼衰）低流量，恒定浓度

FiO2=21+4x吸氧流量（L/min）2930增加通气量呼吸兴奋剂

前提：减轻胸、肺、气道的机械负荷

（分泌物引流、支气管解痉剂、消除肺水种等）尼可刹米0.375ivst0.375*(5~10支)+500mlGNS25~30gttiv

吗乙苯吡酮(Doxapram)1~3mg/miniv48hr

阿米脱林(Almitrine)50~100mgBid31增加通气量机械通气（建立人工气道）

指征：1).意识障碍、呼吸不规律

2).气道分泌物多、排痰障碍

3).有较大误吸呕吐可能性

4).全身极度疲乏

5).PaO2

45mmHg、PaCO2

70mmHg6).合并多器官功能损伤32供氧障碍的诊断动脉血氧分压或SaO2指端血氧分压(StO2)肺内氧合障碍

器官灌注障碍—

混合性供氧障碍

33呼吸衰竭、人工通气

三大环节改善通气防治感染营养支持34现场评估采集病史体格检查胸片呼吸窘迫

低氧血症氧疗30％-90％改善SaO2>90%能否保持基本通气？无明显改善SaO290%(FiO20.5)生命指征不稳定气促明显心动过速低/高血压否观察并监测生命指征SaO2通气情况是紧急插管、机械通气无改善鼻(面)罩通气

生命指征稳定35国人基础耗能COPD(kcal/kg.d)正常人(kcal/kg.d)男26.9±1.024.1±0.6女30.1±1.324.0±1.236呼吸衰竭能量基体要求HARRIS–BENEDICT公式（BEE）核正系数C（男1.16女1.19）纠正体重减轻（10％BEE）轻体力活动（30％BEE）热量供给(Kcal/d)=H-B预计值xCx1.1x1.3能量35-40kcal/kg.d蛋白1.0-1.5g/kg.d36+纠正酸碱平衡呼吸性酸中毒加强通气排出CO2，勿补碱呼酸+代酸补碱NaHCO35%NaHCO3毫升数=(BE-2)x0.5x体重(kg)呼酸+代碱KCLv1.5-3g/d醋氮酰氨0.25Bidx1天37供氧障碍（Dysoxia)肺内氧合及运输障碍器官血流灌注障碍有效血红蛋白浓度减少血红蛋白异常或与氧亲和力明显增加（碱中毒）38营养组成碳水化合物50％-60％蛋白质15％-20％脂肪20％-30％39呼吸商（RQ）糖1.0，蛋白0.8，脂肪0.7过量糖摄入糖元异生

脂肪+CO2磷酸葡萄糖

骨骼肌、肝脏

低