内科学急进性肾小球肾炎课件

内科学急进性肾小球肾炎课件汇报人：2025-06-15目录02病因与发病机制01急进性肾小球肾炎概述03临床表现与诊断04鉴别诊断05治疗原则与方案06预后与随访01急进性肾小球肾炎概述定义与病理特征临床定义免疫荧光分型依据核心病理特征急进性肾小球肾炎（RPGN）是以急性肾炎综合征为表现，肾功能急剧恶化（数周至数月内进展至尿毒症）的临床病理综合征，又称新月体性肾炎。光镜下可见≥50%肾小球存在新月体（壁层上皮细胞增生+单核巨噬细胞浸润形成半月形结构），电镜显示基底膜断裂、免疫复合物沉积或线性IgG沉积（根据分型不同）。Ⅰ型为抗GBM抗体介导（线性IgG沉积），Ⅱ型为免疫复合物沉积（颗粒状沉积），Ⅲ型为寡免疫复合物型（ANCA相关小血管炎常见）。流行病学特点年发病率约1/100万，Ⅰ型好发于青中年（20-30岁及60-70岁双峰），Ⅱ型多见于儿童及青少年，Ⅲ型常见于中老年（50岁以上）。发病率与年龄分布性别差异地域与季节特征Ⅰ型男性略多于女性（2:1），Ⅱ型无显著性别差异，Ⅲ型女性稍多（与ANCA相关性血管炎重叠）。我国以Ⅱ型为主（占40-50%），欧美Ⅲ型比例较高；部分病例有春季发病高峰（与感染诱发相关）。临床分型原发性RPGN包括抗GBM病（Ⅰ型）、特发性免疫复合物型（Ⅱ型）和ANCA相关性（Ⅲ型），占所有病例的60-70%。继发性RPGN特殊亚型继发于系统性红斑狼疮（Ⅳ型狼疮肾炎）、过敏性紫癜肾炎、IgA肾病急速进展型等，需结合原发病特征诊断。如纤维性肾小球肾炎（罕见，电镜见异常纤维沉积）和C3肾小球病（补体异常激活导致），需通过肾活检明确病理。12302病因与发病机制由于感染或其他抗原刺激，体内形成免疫复合物并沉积于肾小球基底膜或系膜区，激活补体系统（如C3、C5b-9），导致炎症反应和毛细血管壁损伤，表现为颗粒状荧光沉积。免疫复合物沉积型循环免疫复合物沉积外源性抗原（如链球菌）或内源性抗原（如SLE的DNA）直接与肾小球成分结合，引发局部抗体反应，形成原位免疫复合物，常见于Ⅱ型RPGN，多伴上呼吸道感染前驱史。原位免疫复合物形成如系统性红斑狼疮（SLE）或过敏性紫癜，其免疫复合物可通过血液循环沉积于肾脏，病理可见IgG和C3在系膜区或内皮下呈团块状分布。继发于系统性疾病抗肾小球基底膜抗体型患者体内产生抗GBM抗体（如抗IV型胶原α3链抗体），与肾小球基底膜抗原结合，激活补体经典途径，导致线性IgG沉积（免疫荧光特征），常合并肺出血（Goodpasture综合征）。自身抗体介导损伤与HLA-DR15等位基因相关，抗体通过破坏基底膜结构完整性引发新月体形成，血清学检测可检出抗GBM抗体阳性，预后较差。遗传易感性烃类溶剂接触或病毒感染可能诱发抗体产生，病理表现为广泛毛细血管襻坏死及细胞性新月体。环境触发因素寡免疫复合物型ANCA相关性血管炎多器官受累特点细胞免疫主导原发性小血管炎（如显微镜下多血管炎、肉芽肿性多血管炎）导致肾微血管炎症，血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性，但免疫荧光显示肾小球内无或微量免疫复合物沉积。以T细胞和巨噬细胞浸润为主，通过释放蛋白酶和活性氧直接损伤血管内皮，病理可见局灶节段性纤维素样坏死，常伴新月体形成。肾脏可为唯一受累器官或合并肺、皮肤等损害，需通过ANCA分型（如MPO-ANCA或PR3-ANCA）进一步明确病因。03临床表现与诊断患者常以血尿（肉眼或镜下）、蛋白尿（可达肾病综合征水平）、水肿（下肢及眼睑显著）及高血压（轻至中度）为主要表现，部分患者伴随少尿（<400ml/d）或无尿（<100ml/d）。典型症状与体征急性肾炎综合征表现血清肌酐短期内快速升高（数天至数周内翻倍），肾小球滤过率（GFR）进行性下降，可迅速进展至尿毒症阶段，需紧急干预。肾功能急剧恶化约50%患者伴乏力、食欲减退、恶心呕吐等非特异性症状；若为Ⅲ型（ANCA相关性血管炎），可能合并发热、关节痛、咯血等系统性血管炎表现。全身症状尿液分析尿沉渣可见红细胞管型、变形红细胞；蛋白尿定量通常>3.5g/24h（Ⅱ型多见）；尿渗透压降低。实验室检查指标血液检查血肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）快速升高，估算肾小球滤过率（eGFR）进行性下降；抗GBM抗体阳性（Ⅰ型）、ANCA阳性（Ⅲ型）、补体C3降低（Ⅱ型）。免疫学检测循环免疫复合物（Ⅱ型）、冷球蛋白、抗核抗体（狼疮相关肾炎）等有助于病因分型。病理活检标准50%以上肾小球存在新月体（细胞性、纤维细胞性或纤维性），伴毛细血管袢坏死、基底膜断裂。新月体体积需占肾小球囊腔50%以上。光镜特征免疫荧光分型电镜观察Ⅰ型呈线性IgG沉积（抗GBM病）；Ⅱ型颗粒状沉积（IgG/IgM+补体）；Ⅲ型寡免疫沉积（ANCA相关）。电子致密物沉积位置（Ⅱ型系膜区/内皮下）、基底膜变薄或断裂（Ⅰ型），无沉积物（Ⅲ型）为鉴别要点。04鉴别诊断急性肾小球肾炎典型临床表现以急性肾炎综合征为主要特征，表现为血尿（肉眼或镜下）、蛋白尿（通常＜3.5g/d）、水肿（晨起眼睑水肿为主）和高血压，多伴有链球菌感染史（如咽炎、皮肤感染后1-3周发病）。实验室特点病理学差异血清补体C3一过性降低（8周内恢复），抗链球菌溶血素O（ASO）滴度升高，肾功能损害较轻且多为可逆性，尿沉渣可见红细胞管型。光镜下表现为毛细血管内增生性肾炎，电镜可见上皮下"驼峰样"电子致密物沉积，免疫荧光显示IgG和C3颗粒状沉积，无新月体形成。123肾病综合征临床表现差异治疗反应差异病理类型区分肾病综合征以大量蛋白尿（>3.5g/d）、低白蛋白血症、水肿和高脂血症为特征，而RPGN突出表现为快速进展的肾功能恶化（数周至数月内血肌酐翻倍）。微小病变型或膜性肾病引起的肾病综合征通常无新月体形成，而RPGN的病理特征为广泛新月体（细胞性/纤维性），免疫荧光分型可明确鉴别。肾病综合征对激素治疗敏感者预后良好，而RPGN需紧急强化免疫抑制治疗（如血浆置换+环磷酰胺），延迟治疗会导致不可逆肾损伤。其他快速进展性肾病急性间质性肾炎由药物过敏（如NSAIDs、抗生素）引起，表现为发热、皮疹、嗜酸性粒细胞尿，肾活检示间质炎细胞浸润而无新月体，停用致敏药物后肾功能可恢复。恶性高血压肾损害血压急剧升高（>180/120mmHg）伴视网膜出血渗出，肾脏病理可见动脉纤维素样坏死，但无新月体形成，降压治疗可改善预后。血栓性微血管病如溶血尿毒综合征（HUS），表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少，肾活检可见小动脉血栓形成而非新月体，需血浆置换治疗。05治疗原则与方案免疫抑制治疗糖皮质激素冲击疗法采用大剂量甲泼尼龙（500-1000mg/日）静脉冲击3-5天，迅速抑制炎症级联反应，后续过渡至口服泼尼松（1mg/kg/日）维持治疗，需密切监测血糖、血压及感染征象。细胞毒药物联合应用环磷酰胺（CTX）按0.5-1.0g/m²体表面积每月冲击或每日口服2mg/kg，累计剂量不超过150mg/kg，需定期检测血常规预防骨髓抑制，对育龄患者应提前进行生育力保存咨询。生物靶向治疗针对ANCA相关性血管炎型（Ⅲ型），利妥昔单抗（375mg/m²每周×4次）可选择性清除CD20+B细胞，疗效与CTX相当但感染风险更低，治疗前需筛查乙肝病毒活动性。治疗方案调整根据肾活检病理分型（Ⅰ-Ⅲ型）动态调整，Ⅱ型（免疫复合物型）需延长激素疗程至6-12个月，Ⅲ型患者建议维持低剂量免疫抑制剂至少18个月预防复发。每日或隔日进行血浆置换（每次置换1-1.5倍血浆体积），持续2-4周，可有效清除抗肾小球基底膜抗体或免疫复合物，尤其适用于抗GBM肾炎或ANCA相关性血管炎。血浆置换疗法清除循环抗体置换液需根据患者凝血功能选择，低白蛋白血症者优先补充5%白蛋白，出血倾向者需补充新鲜冰冻血浆以补充凝血因子。联合白蛋白或新鲜冰冻血浆需动态监测抗体滴度变化，同时警惕低血压、过敏反应或导管相关感染等风险。监测疗效与并发症支持性治疗措施控制高血压与容量负荷营养与感染预防纠正电解质紊乱首选ACEI/ARB类药物（如依那普利10-20mg/d）降低蛋白尿，联合利尿剂（呋塞米20-40mg/d）缓解水肿，目标血压控制在130/80mmHg以下。密切监测血钾、血钙水平，高钾血症需限制钾摄入并使用聚磺苯乙烯钠，低钙血症者补充钙剂及活性维生素D。低盐优质蛋白饮食（0.6-0.8g/kg/d），必要时补充必需氨基酸；免疫抑制期间需预防性使用复方新诺明预防卡氏肺孢子虫肺炎。06预后与随访影响因素分析Ⅰ型（抗GBM抗体型）预后最差，Ⅲ型（ANCA相关型）相对较好，Ⅱ型（免疫复合物型）介于两者之间。新月体比例＞50%者预后显著差于＜50%者。病理分型治疗时机并发症控制早期（血肌酐＜600μmol/L时）接受血浆置换或免疫抑制治疗的患者，肾功能恢复可能性提高30%-50%，延误治疗可导致不可逆肾纤维化。合并严重肺出血、高血压危象或感染性休克者死亡率达40%，需在48小时内控制并发症才能改善预后。血清肌酐是肾功能核心指标:男性正常值0.7-1.2mg/dL，女性0.5-1.0mg/dL，其升高直接反映肾小球滤过功能受损（文献显示急进性肾炎患者肌酐常>2mg/dL）。尿素氮需结合临床解读:虽正常值均为6-20mg/dL，但受高蛋白饮食等非肾性因素影响显著，在急进性肾炎中尿素氮/肌酐比值>20:1提示肾前性因素叠加。肾小球滤过率最敏感:正常值90-120mL/min/1.73㎡，急进性肾炎患者通常<60mL/min，下降速度>50%每月是预后不良的重要标志。长期肾功能监