NICU神经系统重症建设培训课件

神經重症建设（NICU)

（参照神經重症监护病房建设中国专家共识）神經醫學与重症醫學的深刻渊源

上世纪50年代，脊髓灰质炎流行，美国心肺复苏之父PeterSafar博士于1958年在美国巴尔的摩市立医院创建了世界上第一个重症监护病房脊髓灰质炎流行在欧洲，为救治脊髓灰质炎患者而建的特别病房成为神经重症监护病房(NICU)的前身。现代神经重症医学的起源和重症医学同步神經重症监护室神經重症监护室(neurointensivecareunit，NICU)是新兴的神經病學亚专科，将神經病學与危重症醫學交融為壹体。為神經系统疾病患者提供全面、系统并且高质量的醫學监护与救治。

ICU的重要性

重症醫學以危重病患者的器官功能支持治疗為特點，尤其强调器官之间的互相影响以及疾病的整体观念。由于重症监护病房（ICU）的建立及规范运转，生命支持技术的進步和對于單壹器官以及多器官功能衰竭的认识、防止和救治，使大量的中枢神經系统疾病患者從中获益。ICU的局限性多种器官功能的支持措施成為ICU中的重要治疗手段，這使得ICU醫生對于多种支持治疗技术趋之若鹜，從最初的机械通气和血流動力學监测，发展到後来的肾脏替代治疗，及近年来逐渐開始流行的体外膜氧合(ECMO)技术。发展专科ICU，有助于停止單纯追捧技术，强调疾病病因治疗；最大程度減少神經重症的致残率，争取良好的神經功能的恢复。

NICU的重要性

中枢神經系统疾患的特殊病理生理學特點是重症神經醫學产生和发展的背景。与综合ICU相比，专科ICU的优势众多，如以便神經科醫务人员掌握专科技能与知识，收治患者同质性较强，便于開展诊断工作等。循证醫學证据提醒有重症神經专科醫師参与患者的诊治，是患者良好神經功能转归的独立影响原因。NICU的挑战重症颅脑损伤普遍认识的继发神經损伤原因：颅内高压1.迅即增長的CBV导致充血性脑肿胀：脑血管自動调整功能受损，動脉扩张（积极和/或被動）静脉回流受阻（胸腹腔高压、颅内静脉窦闭塞）2.脑水肿：任何形式的脑水肿均可以发生(Miller,1979).脑挫伤灶周、血管源性水肿静水压性脑水肿（被挤压的脑组织減压後水肿）细胞毒性水肿（缺血）渗透性水肿（低钠血症）3.脑脊液流出受阻（很少发生在颅脑创伤初期）普遍认识的继发神經损伤原因：颅内高压严重的颅内压增高可以导致脑疝形成，临床上常見的脑疝有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝脑疝！

受伤的脑组织与否還活著?CT成像有局限性ICP监测有局限性昏迷，预後不确定性代謝显像表明组织大部分仍然活著有風险代謝危机状态CBFFDGPre-OPPost-OpOEFCHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU昏迷不等于脑细胞死亡昏迷不等于没有感覺昏迷不等于不懂得疼痛和伤害昏迷不等于没有需求或需求減少昏迷不等于休息！！！昏迷也許是壹种保护，更也許损伤在继续！！！需要持续、動态评估：病理、功能、构造、压力、血流、電生理、代謝寻找继发神經损伤的風险原因并加以控制！稳态的建立与维持温度稳态：散热、保温和产热调整颅内压稳态的建立与维持脑血流稳态：全脑和局部神經兴奋与克制的稳态脑内环境的稳态神經调整与体液调整低温神經保护发热加重损伤低温保护组织41°40°41°39°38°37°37°36°35°34°33°32°体温控制是迄今临床实践中所显示出的最為有力的神經保护方略低温神經保护

低温可減轻缺血性卒中的脑水肿稳态的建立与维持温度稳态：散热、保温和产热调整颅内压稳态的建立与维持脑血流稳态：全脑和局部神經兴奋与克制的稳态脑内环境的稳态神經调整与体液调整脑自身怎样实現灌注与代謝匹配？脑血管自動调整功能（CA）:脑自我保护功能血脑屏障(BBB)：脑自我保护功能脑血流量：占心输出量（CO）的15-20%；供能；散热。脑代謝：体重的2%，消耗20%氧；60%ATP；循环停止10秒就出現意识障碍，5-6分钟神經损伤不可逆。基本無储备。CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU脑的自我保护功能：脑血管自主调整功能（CA）本质是：脑根据代謝需求调整脑血管舒缩调整脑血流量脑血管自主调整功能的各個机制是互相独立的CA對于保证颅腔内容积稳定至关重要理解CA：CA与ICP、Bp注意CA是肌源性的，通過调整血管直径变化脑血管阻力寻找合适的脑灌注：滴定治疗脑血管自主调整功能受损或丧失的状况下，CPP与CBF，CBV和ICP呈正比。此种状况下，合适的脑灌注压选择变得异常重要；不合适的灌注压會导致不合适的脑灌注，意味著脑缺血或充血。灌注压過高或過低對患者都會导致损害。ICP增高背後的故事：缺血還是充血？ICP、CPP&CBF颅内压增高的控制思绪脑脊液引流CPP,PEEP,過度通气；体位；颈位；静脉窦支架…LUNDtherapy渗透压治疗镇静，低温。外科手术減压控制ICP：減少颅腔内容积，哪怕5ml也好！！！继发神經损伤：没那么简朴压力伤：颅内高压，神經组织移位，脑疝灌注伤：缺血、充血、再灌注损伤、毛细血管渗漏電生理伤：神經兴奋性异常增高、癫痫、脑電風暴、播散性去极化（CSD）温度伤：脑热池代謝伤：氧、糖、其他生化伤：炎性反应、细胞外液、内环境生物伤：感染醫疗伤：？！這些，归根結底是神經血管單元的损伤，或早或迟會体現為颅内高压！！！殊因同果？！NeuroVascularUnit，BBB&CA的损伤NeuroVascularUnit,BBB&CAShlosberg,D.etal.Nat.Rev.Neurol.;6:393–403DifferentwaysofSecondarybraininjury直接作用实质远期效应过度通气减少脑血流避免低碳酸血进入导致中枢神经系统内环境紊乱酸碱失衡脑组织缺血风险镇静降低脑电活动降低脑代谢需求，利用CA功能间接降低脑血流量和脑血容量有利于维持脑代谢供需平衡渗透治疗脑组织脱水有效性依赖于大部分血脑屏障的完整性甘露醇可能造成BBB破坏EVD脑室脑脊液引流释放脑脊液使ICP短期下降下降的是脑室压，而脑组织肿胀未获缓解。可能造成ICP误判CPP保障脑灌注压假设提高脑灌注压=提高脑灌注量难以估计CCP？低温降低脑代谢26种机制实现脑保护值得期待颅内压增高的控制思绪減少颅内高压=減少颅腔内容物或扩大颅腔有效持久稳定的控制颅内高压需要：充足运用和保护脑血管自動调整和血脑屏障功能---神經血管單元颅内高压的控制是实現脑保护的必要非充足条件!颅内高压继发性损伤的处理

Elevationofpatient’shead30C抬高患者頭部30度Sedation镇静镇痛Paralysis麻醉CSFdrainage脑脊液引流Mannitol甘露醇Hypothermia低温Hyperventilation增强通气Barbituates巴比妥Surgery外科手术StepwiseapproachtomanagementofICP分阶梯到达控制ICPNICU的分类模式根据专科化特點，神經重症监护病房可分為開放型封闭型混合型多种NICU模式的优缺陷优点缺点开放型神经科医生直接主管患者专职护士、密切监测缺失重症负责夜间及周末无重症急救值班低效封闭型神经重症医生主管患者高效、护理治疗高治疗方案的标准化独立的值班及查房制度重症医生与神内医生的意见冲突重症医生缺少与家属及患者的提前沟通混合型有重症专科医生、神经内科医生、ICU医生及麻醉师共同管理治疗意见冲突和治疗的相互推诿低效

NICU模式（共识推荐）1．大型教學醫院在有条件的状况下，推荐封闭式NICU管理，神經重症醫師(受過重症醫學专业训练，掌握神經重症专科知识与技能，具有独立工作能力)全面负责患者监护与治疗，并采用高强度神經重症醫師配置，以便实行原则化救治方案。(A级推荐)2．中小型醫院推荐開放式NICU，神經重症醫師协助神經科主管醫師進行监护与治疗，并加强夜间和节假曰神經重症醫師配置。(A级推荐)确定NICU收治原则1.急重症脑血管病超初期静脉溶栓术前术後观测及处理。辅助血管介入治疗的開展，桥接動脉溶栓或取栓，介入术前、术後观测及处理。大面积脑梗死治疗及并发症的处理：脑卒中患者若病情惡化，例如出現颅高压、意识障碍或严重并发症，则必须在NICU中随時监测；若病情需要，随時予以呼吸循环等支持和急救。開展床边脑血管病微创技术（微创钻孔血肿清除术、腰大池引流、鞘内注射等）。确定NICU收治原则2.癫痫癫痫持续状态的气道管理及抗癫痫治疗保证顽固性、难治性癫痫外科手术前评估的安全性3.免疫有关神經系统疾病如重症肌無力危象、急性吉兰巴雷综合症累及呼吸肌、重症病毒性脑炎或免疫有关性脑炎等的辅助通气及激素、丙种球蛋白冲击治疗确定NICU收治原则4.其他也許需要予以生命支持神經系统疾病伴有颅内压增高、昏迷、精神障碍；脊髓神經肌肉疾病；脑源性多器官功能障碍等5.功能神經外科手术的术後观测及并发症的处理NICU转出原则通過治疗後生命体征平稳转入神經内科壹般病房常规治疗；

病情危重，合并其他脏器功能衰竭转入中心ICU继续急救。NICU专科仪器设备配置1.必备有创颅内压监测仪以评估颅内压和脑灌注压，并指导降颅压治疗。2.必备脑室引流装置以到达多项诊断和治疗目的，如脑脊液引流和脑室内药物注射等。(A级推荐)NICU专科仪器设备配置3.必备视频脑電图监测仪以评估脑损伤严重程度(包括脑死亡鉴定)和监测癫痫样放電，指导抗癫痫药物(或麻醉镇静药物)应用。(A级推荐)NICU专科仪器设备配置4.必备經颅多普勒超声仪以评估脑损伤严重程度(包括脑死亡鉴定)和脑血流(或脑血管痉挛)状况，指导溶栓或解痉药物应用。5.选择性配置肌電诱发電位仪以评估脑损伤严重程度（包括脑死亡鉴定)和周围神經肌肉损伤状况，指导神經功能改善治疗。(A级推荐)NICU专科仪器设备配置6.必备体表降温装置以实現降温或低温的神經保护治疗。7.优化配置脑组织氧代謝监测仪以实現脑组织氧分压、二氧化碳分压、PH值和脑温检测。8.优化配置脑微透析仪以实現脑细胞间液代謝监测。(A级推荐)NICU发展方向专科队伍硬件建设多學科协作诊治规范信息化管理NICU发展方向专科队伍建立神經内科重症监护与治疗的专科队伍，包括专科的醫疗和护理队伍。专科队伍要掌握重症醫學基础理论和技能，更要掌握神經内科专科的知识和技能。NICU发展方向硬件建设完善NICU的硬件建设，既要保障系统监护和治疗，更要保障专科监护和治疗（颅内压、脑代謝、脑血流動力學以及脑复苏等）。NICU发展方向多學科协作神經重症患者尤其是复杂重症患者波及多系统、多专业的治疗和救治，只有综合神經内外科、重症醫學科、急救醫學以及其他各有关科室的力量才能使學科发展向高层次、高水平发展。制定NICU诊治规范病情监测管理血流動力學管理颅内压监测管理气道和呼吸机管理体液管理镇静和疼痛管理营养管理