两定单位管理制度

两定单位管理制度一、总则（一）目的为加强对两定单位（定点医疗机构、定点零售药店，以下简称“两定单位”）的管理，规范医疗服务和药品销售行为，保障参保人员的基本医疗权益，根据国家及地方相关法律法规和医保政策规定，结合本公司实际情况，制定本管理制度。（二）适用范围本管理制度适用于与本公司签订服务协议的所有两定单位。（三）基本原则1.保障参保人员权益原则以保障参保人员基本医疗需求为出发点和落脚点，确保参保人员能够在两定单位获得合理、有效的医疗服务和药品供应。2.规范管理原则建立健全两定单位管理机制，明确管理流程和标准，加强对两定单位服务行为的规范化管理。3.公平公正原则在两定单位的确定、考核、监督等过程中，遵循公平、公正、公开的原则，确保所有两定单位在同等条件下参与竞争和接受管理。4.动态调整原则根据医保政策变化、两定单位服务质量和参保人员需求等情况，对两定单位管理制度进行适时调整和完善。二、两定单位的确定与变更（一）定点医疗机构的确定1.申请条件依法设立，取得《医疗机构执业许可证》，并经卫生行政部门年检合格。遵守国家和地方有关医疗卫生管理法律、法规、规章，有健全和完善的医疗服务管理制度。严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，经物价部门监督检查合格。具备与基本医疗保险工作相适应的专业技术人员和管理人员，能够为参保人员提供规范的医疗服务。信息化建设达到医保部门要求，能够及时准确地上传参保人员就医信息和医疗费用数据。2.申请流程符合申请条件的医疗机构向本公司提出书面申请，并提交相关证明材料，包括《医疗机构执业许可证》副本、医疗服务管理制度、物价部门的收费许可证、专业技术人员名单及资质证明、信息化建设情况说明等。本公司收到申请后，对提交的材料进行初审，初审合格的，组织实地考察。实地考察内容包括医疗机构的基本设施、科室设置、人员配备、医疗服务质量、信息化建设等情况。根据实地考察结果，本公司综合评估申请医疗机构是否具备成为定点医疗机构的条件。评估合格的，确定为定点医疗机构，并与其签订服务协议。（二）定点零售药店的确定1.申请条件依法设立，取得《药品经营许可证》《营业执照》，并经药品监督管理部门和工商行政管理部门年检合格。遵守国家和地方有关药品管理法律、法规、规章，有健全和完善的药品质量管理制度。严格执行国家、省、市物价部门规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格。具备与基本医疗保险工作相适应的药学技术人员，能够为参保人员提供合理的用药指导。信息化建设达到医保部门要求，能够及时准确地上传药品销售信息和费用数据。2.申请流程符合申请条件的零售药店向本公司提出书面申请，并提交相关证明材料，包括《药品经营许可证》副本、《营业执照》副本、药品质量管理制度、物价部门的收费许可证、药学技术人员名单及资质证明、信息化建设情况说明等。本公司收到申请后，对提交的材料进行初审，初审合格的，组织实地考察。实地考察内容包括零售药店的营业场所、药品陈列、人员配备、药品质量管理、信息化建设等情况。根据实地考察结果，本公司综合评估申请零售药店是否具备成为定点零售药店的条件。评估合格的，确定为定点零售药店，并与其签订服务协议。（三）两定单位的变更1.两定单位因机构改革、地址变更、法定代表人变更等原因需要变更服务协议内容的，应提前[X]个月向本公司提出书面申请，并提交相关证明材料。2.本公司收到申请后，对提交的材料进行审核，并根据实际情况进行实地考察。审核和考察合格的，与两定单位协商变更服务协议相关内容，并重新签订服务协议。三、服务协议管理（一）服务协议的签订1.本公司与确定的两定单位签订服务协议，明确双方的权利和义务、服务内容、服务质量标准、费用结算办法、违约责任等事项。2.服务协议有效期为[X]年，期满后双方无异议的，自动延续[X]年。（二）服务协议的履行1.两定单位应严格按照服务协议约定，为参保人员提供优质、高效、规范的医疗服务和药品销售服务。2.本公司应按照服务协议约定，及时足额向两定单位支付医疗费用，并对两定单位的服务质量进行监督检查。（三）服务协议的变更与解除1.服务协议履行期间，如遇国家医保政策调整、法律法规变化或双方协商一致等情况，可对服务协议进行变更。变更服务协议应签订书面协议。2.两定单位如有下列情形之一的，本公司有权解除服务协议：违反国家法律法规和医保政策规定，情节严重的。严重违反服务协议约定，经多次督促仍不改正的。发生医疗事故或药品质量事故，造成严重后果的。拒绝接受本公司监督检查或提供虚假资料的。3.本公司解除服务协议应提前[X]日书面通知两定单位，并说明解除原因。两定单位对解除服务协议有异议的，可在收到通知后[X]日内向本公司申请复核。四、医疗服务管理（一）诊疗服务规范1.定点医疗机构应严格按照《临床诊疗指南》《医疗技术临床应用管理办法》等相关规定，规范开展诊疗服务，确保医疗质量和安全。2.医务人员应具备相应的执业资格和专业技术水平，严格遵守医疗操作规程，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。3.定点医疗机构应建立健全医疗质量管理制度，加强对医疗服务过程的质量控制，定期开展医疗质量检查和评估，及时发现和解决存在的问题。（二）医疗费用控制1.定点医疗机构应严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务价格政策，不得擅自提高收费标准或分解收费项目。2.定点医疗机构应建立医疗费用监控机制，对参保人员的医疗费用进行实时监控，合理控制医疗费用增长。对费用异常增长的病例，应及时进行分析和处理。3.本公司将定期对定点医疗机构的医疗费用进行审核，对审核发现的不合理费用，不予支付，并按照服务协议约定进行处理。（三）医疗服务监督检查1.本公司将定期或不定期对定点医疗机构的医疗服务质量进行监督检查，检查内容包括诊疗服务规范执行情况、医疗费用控制情况、药品使用管理情况、信息化建设情况等。2.监督检查可采取现场检查、病历审查、数据分析等方式进行。定点医疗机构应积极配合本公司的监督检查工作，如实提供相关资料和信息。3.对监督检查中发现的问题，本公司将下达整改通知书，要求定点医疗机构限期整改。整改期满后，本公司将对整改情况进行复查。对整改不力或拒不整改的定点医疗机构，将按照服务协议约定进行处理。五、药品销售管理（一）药品质量管理1.定点零售药店应严格遵守《药品经营质量管理规范》，建立健全药品质量管理制度，确保药品质量安全。2.药品购进应严格审核供货单位的资质和药品质量，索取合法有效的票据，并建立购进记录。药品储存应按照药品的储存条件要求，分类存放，确保药品质量稳定。3.药品销售应严格遵守处方药销售规定，凭处方销售处方药。对有配伍禁忌或超剂量的处方，应当拒绝调配、销售，必要时，经处方医师更正或重新签字，方可调配、销售。（二）药品价格管理1.定点零售药店应严格执行国家、省、市物价部门规定的药品价格政策，不得擅自提高药品价格或进行价格欺诈。2.定点零售药店应在营业场所显著位置公示药品价格，做到明码标价，接受社会监督。3.本公司将定期对定点零售药店的药品价格进行检查，对违反价格政策的行为，按照相关规定进行处理。（三）药品销售监督检查1.本公司将定期或不定期对定点零售药店的药品销售质量进行监督检查，检查内容包括药品质量管理情况、药品价格执行情况、处方药销售规定执行情况等。2.监督检查可采取现场检查、药品抽验、销售记录审查等方式进行。定点零售药店应积极配合本公司的监督检查工作，如实提供相关资料和信息。3.对监督检查中发现的问题，本公司将下达整改通知书，要求定点零售药店限期整改。整改期满后，本公司将对整改情况进行复查。对整改不力或拒不整改的定点零售药店，将按照服务协议约定进行处理。六、费用结算与支付（一）费用结算方式1.本公司与两定单位的费用结算方式根据实际情况确定，可采取按月结算、季度结算或年度结算等方式。2.费用结算时，两定单位应按照本公司要求提供真实、准确、完整的医疗费用明细清单、结算报表等资料。（二）费用支付审核1.本公司收到两定单位提交的费用结算资料后，将按照医保政策规定和服务协议约定进行审核。审核内容包括医疗服务项目、药品使用、费用标准等是否符合规定。2.对审核合格的费用，本公司将在规定时间内支付给两定单位。对审核发现的不合理费用，本公司将不予支付，并按照服务协议约定进行处理。（三）费用结算争议处理1.两定单位对费用结算结果有异议的，可在收到结算通知后[X]日内向本公司提出书面申诉，并提供相关证明材料。2.本公司收到申诉后，将对申诉内容进行核实和调查。如确实存在问题，将及时调整结算结果，并告知两定单位。如双方对争议问题仍无法达成一致意见，可按照服务协议约定的争议解决方式处理。七、考核与奖惩（一）考核内容1.对两定单位的考核内容包括服务质量、医疗费用控制、药品销售管理、信息化建设、参保人员满意度等方面。2.服务质量考核主要包括诊疗服务规范执行情况、医疗事故发生率、药品质量合格率等；医疗费用控制考核主要包括医疗费用增长率、次均费用合理性等；药品销售管理考核主要包括药品质量管理情况、药品价格执行情况等；信息化建设考核主要包括信息系统运行情况、数据上传准确性等；参保人员满意度考核主要通过问卷调查、现场访谈等方式进行。（二）考核方式1.考核采取日常考核与年度考核相结合的方式。日常考核由本公司相关部门根据工作需要不定期进行，年度考核在每年年底进行。2.考核可采取现场检查、资料审查、数据分析、参保人员满意度调查等方式进行。（三）考核评分标准1.本公司制定详细的考核评分标准，对各项考核内容进行量化评分。考核评分满分为[X]分，[X]分及以上为优秀，[X][X]分为合格，[X]分以下为不合格。2.考核评分标准根据医保