护理文书书写规范管理制度​

护理文书书写规范管理制度​

护理文书书写规范管理制度一、目的为加强医院护理文书书写管理，规范护理人员文书书写行为，提高护理文书书写质量，保障医疗护理安全，结合医院实际情况，特制定本管理制度。二、适用范围本制度适用于医院内所有从事护理工作的人员及相关护理单元。三、职责分工1.护理部-负责制定和修订护理文书书写规范及相关管理制度。-定期组织对护理文书书写质量进行检查、评估和反馈，针对存在的问题提出改进措施并监督落实。-组织护理文书书写相关培训和考核，提高护理人员书写水平。2.各科室护士长-负责本科室护理文书书写工作的组织、指导和监督，确保本科室护理文书书写符合规范要求。-定期检查本科室护理文书书写质量，及时发现问题并督促整改。-组织本科室护理人员学习护理文书书写规范，提高护理人员对护理文书重要性的认识。3.护理人员-严格按照护理文书书写规范要求，认真、及时、准确、完整地书写各类护理文书。-对自己书写的护理文书负责，确保文书内容真实可靠，体现护理工作的连续性和完整性。-积极参加护理文书书写相关培训，不断提高书写质量。四、书写规范要求1.基本要求-护理文书应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的护理文书应符合病历保存要求。-文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。-眉栏、页码填写完整，各项记录必须有日期、时间，采用公元纪年、24小时制记录，具体到分钟。-护理文书应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.体温单-眉栏项目填写齐全，包括姓名、年龄、性别、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期、住院日数、手术（分娩）后日数等。-体温、脉搏、呼吸、血压等各项生命体征数据准确记录，绘制点线清晰、规范，符合制图要求。-物理降温或药物降温后30分钟所测体温，绘制在降温前体温符号的同一纵格内，并用红“〇”表示，以红虚线与降温前体温相连。-大便次数、出入量、体重、身高、皮试等项目记录准确、完整，符合规定格式。3.医嘱单-医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。-医嘱由医生下达，护士执行后应在相应的时间栏内签全名。临时医嘱执行后，应注明执行时间。-长期医嘱停止时，护士应在执行栏内注明停止日期和时间并签全名。-重整医嘱时，应在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用蓝黑墨水或碳素墨水笔写上“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间顺序排列抄录于红线下。抄录完毕两人核对无误后，由重整医嘱者及核对者签全名。4.护理记录单-一般患者护理记录单：根据患者病情和护理级别确定记录频次，病情稳定患者至少每周记录1次；病情变化时应随时记录。记录内容包括患者生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果等。-危重患者护理记录单：根据医嘱和患者病情对危重患者进行严密观察，随时记录患者生命体征、病情变化、护理措施及效果、出入量等情况。记录应具体到分钟，记录频次应符合患者病情需要。出入量应准确记录，每12小时、24小时做好小结和总结。-记录内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，体现专科护理特点，能反映患者病情变化及护理过程。5.手术护理记录单-手术护理记录单应在手术结束后及时完成，由巡回护士填写并签全名。-记录内容包括患者基本信息、手术日期、手术名称、手术间号、手术体位、皮肤消毒及铺巾情况、术中所用器械及敷料数量的清点情况、手术护理情况等。-器械护士和巡回护士应在手术开始前、关闭体腔及切口前、手术结束后共同清点器械、敷料等物品数量，准确记录并双人签名。6.护理交班报告-各班次均应书写护理交班报告，应在交班前完成。由交班护士书写，护士长负责督促检查并签名。-交班报告应按床号顺序书写，内容包括患者总数、入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危、病重等患者的动态变化，重点交班患者的病情观察要点、护理措施及注意事项等。-书写应条理清晰，重点突出，简明扼要，不写无关内容。五、书写流程1.护理人员在执行各项护理操作、观察患者病情变化后，应及时书写护理文书。2.书写完成后，应认真检查文书内容，确保信息准确、完整，签字确认。3.护士长每日应对本科室护理文书书写情况进行检查，对存在的问题及时指出并督促整改。4.护理部定期组织对全院护理文书进行抽查，检查结果进行全院通报，并作为科室和个人绩效考核的依据。六、审核与存档1.审核-护理文书书写完成后，首先由责任护士进行自查，确认无误后提交给护士长。-护士长应对本科室护理文书进行全面审核，重点检查文书内容的准确性、完整性、规范性以及护理措施与病情观察的一致性等。对审核中发现的问题应及时反馈给责任护士进行修改，修改后再次审核，直至符合要求。-护理部不定期对各科室护理文书进行抽检审核，对存在的共性问题和突出问题进行分析总结，提出改进意见和建议。2.存档-患者出院后，护理文书随病历一同归档保存。归档的护理文书应保证完整、整洁，无破损、缺页等情况。-医院应按照《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规要求，妥善保管护理文书档案，保存期限符合规定标准。七、培训与考核1.培训-护理部应定期组织护理文书书写规范培训，培训内容包括相关法律法规、书写规范要求、常见问题分析及处理等。新入职护士应在入职培训中接受专门的护理文书书写培训。-各科室应根据本科室护理工作特点，定期组织本科室护理人员进行护理文书书写专项培训，加强对本科室常见疾病护理文书书写要点的学习。-鼓励护理人员通过自学、参加学术交流等方式，不断提高护理文书书写水平。2.考核-护理部应制定护理文书书写考核标准，定期对护理人员进行考核，考核结果纳入个人绩效考评。-考核形式包括理论考试和实际操作考核。理论考试主要考查护理文书书写规范的相关知识；实际操作考核通过抽查护理文书书写样本，按照考核标准进行评分。-对考核不合格的护理人员，应进行补考，并安排针对性的培训和辅导，直至考核合格。八、奖惩措施1.奖励-对护理文书书写规范、质量优秀的科室和个人，护理部将给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、绩效加分等。-对在护理文书书写方面提出合理化建议并被采纳，有效提高护理文书书写质量的个人，给予适当奖励。2.惩罚-对护理文书书写不符合规范要求的科室和个人，护理部将视情节轻重给予批评教育、绩效扣分等处理。