护理执业风险防范与案例分析

李宗高鲁山县人民医院医患纠纷办公室主任联系邮箱：lushanlizonggao@163今日论题医疗损害责任立法几大特点法律适用二元化向一元化的回归举证责任倒置在立法层面淡化但在实施中可能维持现状强化了病历在诉讼中的功能和作用规定了医疗机构不承担责任的情形规定了4种责任方式第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十八条患者有损害，因以下情形之一的，推定医疗机构有过错：〔一〕违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗标准的规定；〔二〕隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；〔三〕伪造、篡改或者销毁病历资料。第六十条患者有损害，因以下情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：〔一〕患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗标准的诊疗；〔二〕医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；〔三〕限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗标准实施不必要的检查。过度医疗问题涉及不当得利或者财产赔偿责任第六十四条医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。护理执业风险概述护理执业风险的定义是指护理执业过程中存在的因医疗护理工作或与医疗护理工作相关的对患者的身体伤害或者财产损失的可能性护理执业风险的特点大多数医疗纠纷或多或少都与护理工作有一定的关系单独发生的护理医疗事故少护理医疗事故一旦发生往往造成严重后果(产科2021.12.24胎死腹中事件)护理医疗纠纷处理上非常麻烦(产科于雨林出生后阿氏评分10分，给诉讼带来很大的障碍。)护理执业风险防范策略加强护患沟通履行护理风险告知执行护理文书书写标准加强沟通构筑医患互信医疗模式当前医疗纠纷发生的主要原因医患之间缺乏信任〔见图〕强化医疗告知，增进医患沟通，构筑医患互信的新型医疗模式，有助于化解医疗纠纷心内科一周姓患者以高血压、冠心病入院，既往有脑梗病史，住院第二天ＭＲＩ查出有脑出血，在查出脑出血之前给予镇脑宁等药物治疗，掩盖病情，延误治疗，经过深入沟通患者最后放弃索赔。马楼乡一烟农烤烟时不慎触电，我院１２０到达后给予相应抢救治疗。自诉此时患者意识清醒，没有按要求进行相应检查及注射肾上腺素等药物，违反原水电部和卫生部联合下发的禁止触电患者打强心针的要求和触电抢救规程。护理告知护理告知－知情同意护士与患者之间，权利与义务的关系护理告知－护患沟通有交叉，但不能互相替代，二者仍有区别护理告知护患沟通法定性法律要求护理技巧范围，内容特定护理事项护理、生活等多方面对象先患者，后家属随机性质护理工作一部分与护理工作有关护理告知告知的主体护士告知的对象首先是患者，其次是患者家属告知的内容与治疗、护理相关的内容告知的方式口头、公示为主。护理告知告知的意义和作用履行法定职责增强患者及其家属对治疗、护理的了解，化解不必要的纠纷增强护理效果预防医疗事故、护理事故护理文书标准书写的根本要求文书格式应当符合标准性文件的要求文书内容应当符合标准性文件的要求文书书写主体应当具有独立的护理职业资格注意文书书写的时间(妇科产妇转院事件)注意文书修改的方法护理执业风险的具体内容护士执业义务风险护理操作风险护理平安管理风险护士执业义务风险依法执业义务紧急处置义务问题医嘱报告义务尊重关爱患者保护患者隐私的义务服从国家调遣的义务依法执业的义务紧急处置的义务条例第17条第1款护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应领先行实施必要的紧急救护。〔脑外五官科外伤死亡事件〕条例规定给护理人员留下的风险正确理解和执行要求问题医嘱告知义务尊重关爱患者保护患者隐私的义务条例第18条护士应当尊重、关心、保护患者，保护患者的隐私。以人为本的护理执业伦理要求问题：患者是疾病载体，患者是化学反响器保护患者隐私的执业根本理念什么是隐私护理中患者隐私的范畴纠纷情况产妇的家庭住址、被泄露患者住院期间常规检查发现“抗HIV〔＋〕〞引发的诉讼服从国家调遣的义务条例第19条护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，护士应当服从县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗卫生机构的安排，参加医疗救护。强调“服从〞汶川大地震期间，重庆某医院一医师擅自前往汶川灾区引发的争议接待患者入院的潜在风险患者入院处理重视入院程序的制定和标准规定内容，护士应当不折不扣地用到每个病人的接诊上，不要遗漏工程〔妇科邢性患者事件，护理记录单记录时间准确及时〔08:45〕，否认了医生没有修改入院时间〔08:00〕的错误，缩短了患者在我院停留时间。入院须知的制作及注意要点?入院须知?是重要的入院文件内容：授权签字人、贵重物品、外出、餐食等患者陪护相关风险什么样的病人可以设立陪护人员精神病人间歇性精神病人、脑病精神异常有自杀倾向者未成年人〔未满十周岁〕老弱病残、病重、生活需要帮助的病人医院认为应当设立陪护的病人注意处理好陪护人员之间的关系，协调矛盾与陪护效劳公司的关系有的律师会利用医院提供两位以上陪护人员来作为索赔的依据?陪护风险告知书?病人设立陪护的重要性陪护人的条件陪护的时间要求陪护人的职责——具体内容可参见?护理执业风险防范指南?患者日常生活存在的风险患者的一切日常生活：吃喝拉撒睡含盖护士长要发挥“管家婆〞的角色比方：科室内的清洁工作卫生时不注意在湿滑地面出立“小心地滑〞的提示牌患者吃家属从外面小摊上购置的可疑不洁的食物，应提示病人食物中毒的危险多病人同室的病房，注意协调和处理打鼾声音较大的患者对其他病人的影响患者外出检查存在的风险患者不得擅自外出允许外出的例外：在本院做检查和到外院做检查、会诊注意安排陪同人员〔医护人员或者家属〕，护理人员应当过问，以免路上出问题外出前的询问和检查到外院会诊或者检查，最好由本院医师陪同，医院或者为患者提供交通工具在预计患者应当回来的时间查看患者是否回来，身体情况如何患者擅自外出的风险风险表现潜在疾病突发引发患者猝死发生交通事故致患者伤残、死亡患者实施其他不当行为的风险处理措施不能同意患者请假患者擅自外出时要予以记录错误记录：病人非要外出，已劝告病人外边冷，尽量不外出，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服。正确记录：病人要求外出，值班护士表示不同意，于××时查房发现病人已离开病房，于××时返回。〔要和护理级别对照〕患者财物被盗风险患者财物被盗的主要责任人往往会认定护理有一定的责任医院承担责任的考察要素是否告知患方不得带贵重物品、大量现金到病房医院范围内是否必要的平安保障措施患方证明带入病房的财物及被盗窃的事实?患者财物被盗应急处理预案?协助患者查找协助患者报案护士擅自给熟人注射、输液风险湖北案例存在问题手续不全没有病历文书无法举证风险表现一旦患者出现过敏性休克发生不良后果，医方难以举证而面临承担法律责任医学文书和可疑医疗物品的保全?条例?第16条、第17条的规定法条本身的缺陷执行中的本卷须知三方参与，但并不排除医患双方自行封存卫生行政部门参与两个中立的见证人制作封存笔录〔非常重要，善意提醒〕用书面文件的形式对封存病历的过程予以记录封存病历记录书写本卷须知封存病历程序启动的条件严格依据?条例?第16条的规定封存笔录书写本卷须知约定封存的期限,1年为限？逾期患方不到场视为放弃共同启封的权利来不及补记抢救记录的说明有关文件未经上级医师审阅的说明在场人签字封存可疑医疗物品记录书写本卷须知主要是注意告知被封存物检测时限，逾期不检测，将失去检测的价值。因此，医患双方努力寻找检测机构，尤其是基层，更是如此。患者出院存在的潜在风险门诊、急诊护理常见风险患者自带药问题风险卫生部要求，医疗机构不得禁止患者自购药品建议：既要坚持原那么性，有要讲究灵活性允许患者带药的范围患者不得自带药的范围患者自带药，需要护理人员执行的，应当告知患方自带药风险，?患方自带药风险告知书?检查药品包装、批号、日期、药品外观质量记录相关信息住院护理操作环节及其法律风险住院护理操作环节及其法律风险住院护理操作环节及其法律风险环节病历保管举证责任倒置制度的实施，诱导了医院病历丧失现象的严重化护士站的病历管理成为当前医院病历管理的薄弱环节〔普外科李某案例〕建议：改造现有病案柜，提高风险防范意识严格病历使用、查看制度及时归还只有与患者诊疗相关的医护人员、医疗质控人员可以看病历住院护理操作环节及其法律风险抽血注意履行抽血检查前的告知程序〔口头告知〕，但要注意告知的对象注意几类特殊的患者小孩〔儿科段某案例〕老人慢性虚弱病人恶性肿瘤患者〔谨防偷梁换柱〕送标本的问题，尽可能不要让患者或其家属送住院护理操作环节及其法律风险住院护理操作环节及其法律风险注射·输血·输液护理纠纷最多药物反响、输血反响液体渗漏，周围皮肤、组织坏死〔免疫科案例〕纠纷情况：输液扎针时捆的橡皮胶带忘记松开，导致患者肢体坏死截肢输液换液时查对不认真，输错液体〔儿科案例〕输错血，患者AB血型，用A型、B型血混合给病人输〔血库案例〕?未成年病人静脉输液风险告知书?未成年病人生理特殊性决定静脉输液的难度，有时不得不选择头皮静脉输液未成年病人容易出现不配合液体渗漏可能带来的风险住院护理操作环节及其法律风险服药注意告知药物反响和毒副作用注意查对有关信息遇有疑问及时核对或者通知医师，切不可自作主张敦促患者及时服药和正确服药住院护理操作环节及其法律风险褥疮防范一般情况下，患者出现褥疮，都归结于护理上的问题，或者是事故或者是过失〔脑外科重症监护室尿管脱落事件〕向陪护人员交待翻身的频率和方法要有记载，尤其要交待翻身的重要性患者家属或者陪同人员代为翻身的，护理人员要定期检查只有患者因伤、病不宜翻身，一旦翻身可能发生生命危险的，这种情况下患者出现褥疮可以免责。但是事前也应领先将此情况告知患者家属，最好签书面知情文件。〔多发骨折急性期、配备气垫床〕褥疮患者的法律风险签署?褥疮防范风险告知书?建立?褥疮病人翻身、洁体、整理卡?住院护理操作环节及其法律风险住院护理操作环节及其法律风险诊疗计费与结帐医疗收费已经成为患方、媒体乃至整个社会关注的焦点医疗费用纠纷在增加纠纷情况郑州阑尾炎5诉案的关键就是第2诉——收费之诉涉法治疗往往有扩大治疗争议患者可以单就收费问题提起诉讼护理平安保障环节病房平安制度的制定和落实医疗器具和用品的摆放与维护药品管理消毒隔离无菌及一次性物品管理病房平安制度的制定和落实病房平安制度就是保证患者医疗平安的病房平安管理的一切制度，它包括病房平安管理的方方面面。医院要加强这方面规章制度的建立，保障相关制度落实到位，而不是徒有虚名、应付检查的摆设品。日常的催促、检查是关键，而不是到了质量检查时才来应付。医疗器具和用品的摆放与维护保证有关的医疗器具处于可正常使用的状态计量器材要定期校正，如血压计急救、抢救器材要经常检查和检修纠纷情况支扩病人大咯血后窒息，抢救设备不能正常使用，贻误抢救时机，导致患者死亡眼科李性患者案例，实施抢救流程要根据即时情况设定合理，节奏要快药品管理药品有效期一般药品、急救药品、毒性药品要分开放，设有显著标识，麻醉药品要特殊保管某医院新生儿病房，实习护士兑奶粉时错误使用某种粉末状有毒药品，结果导致5名婴儿中毒，3名死亡的惨剧消毒隔离无菌及一次性物品管理突发事件的应急处理环节抢救及特殊事件报告处理制度住院患者紧急状态时的护理应急程序患者输液时出现紧急情况的应急处理输血反响的应急处理药物反响〔过敏〕的应急处理患者出现其他情况的应急处理非医院的异常情况〔陪护吵架等请况〕患者输液时出现紧急情况的应急处理输液反响的应急处理〔见word文件〕漏液的应急处理静脉空气栓塞的处理肺水肿的处理化疗药物外渗的处理输血反响的应急处理患者发生输血反响时，应立即停止输血，换输生理盐水，遵医嘱给予抗过敏药物。报告医生及病房护士长，并保存未输完的血袋，以备检验。病情